Anatomska građa ilijačno - ingvinalnog živca

Uštipnuti živac uglavnom je povezan s bolovima u kralježnici ili udovima. Doista, ovaj se simptom javlja najčešće. Međutim, lokalizacija sindroma boli ovisi o tome koje područje tijela inervira oštećena grana. Budući da periferni živčani sustav prožima cijelo tijelo, bol uzrokovana štipanjem bilo kojeg od njegovih dijelova može se pojaviti na različitim mjestima, uključujući i prepone. To se događa kod upale (neuritis, neuralgija) ilijo-ingvinalnog živca (PPN), koji je jedan od živaca lumbalnog pleksusa.

Anatomski položaj i funkcionalnost

Ilio-ingvinalni živac potječe iz prednjeg dijela slabinskog kralješka i spušta se u prepone kroz sakroilijačni zglob. Izlazeći ispod bočnog (bočnog) ruba velikog mišića psoas, prolazi preko četvrtastog mišića donjeg dijela leđa kroz poprečni trbušni mišić, prelazi otvor ingvinalnog kanala i spaja se s površinom sjemene moždine muškarca ili okruglog materničnog ligamenta žene.

U muškaraca se prednji skrotalni živci od nje granaju, približavajući se korijenu penisa i inervirajući mošnju i stidne kože. U žena se ove grane nazivaju prednji labijalni živci jer odgovaraju koži velikih usana..

Skrotalni i labijalni živci odgovorni su za osjetljivost skrotuma i penisa kod muškaraca, odnosno gornjeg dijela stidnih usana kod žena. Uz to, o njima ovisi inervacija sljedećih zona:

  • anus - izlaz iz rektuma;
  • analni sfinkter - okrugli mišić, zatvarajući otvor;
  • sfinkter mjehura;
  • perinealna koža.

Takve važne tjelesne funkcije kao što su spolne sposobnosti, defekacija i mokrenje ovise o tome koliko jasno živčani impulsi prelaze u ta područja. Mišićne grane PPN-a inerviraju područja na dnu poprečnog trbušnog mišića, kao i kosi mišići trbušnog tiska, osiguravaju motoričku aktivnost ovog dijela muskulature.

Razlozi za stezanje PPN-a

Ozljeda ilio-ingvinalnog živca je rijetka. To se može objasniti njezinim mjestom: rizik od oštećenja PNP-a duboko u preponama na ovaj ili onaj način prilično je nizak. Pa ipak se to ponekad dogodi. Najčešći uzrok kršenja je operacija vraćanja otpale crijevne petlje natrag u trbušnu šupljinu. Ako se kila pojavila dovoljno dugo, postoji postupna inervacija njezinih tkiva - u njih rastu živčani završetci. Stoga postoji opasnost od oštećenja ilijo-ingvinalnog živca nakon sanacije kile.

PPN neuritis može se pojaviti i kao rezultat kirurškog liječenja upala slijepog crijeva i nefrektomije - uklanjanja bubrega. Tkivo ožiljka nastalo nakon intervencije može stisnuti i oštetiti živčano tijelo - postoji kompresija ili ishemijska kompresija - povezana s kršenjem normalne opskrbe živčanog tkiva - sindrom.

Također, uzrok PPN neuropatije može biti:

  • Ozljeda (prijelom) kostiju zdjelice.
  • Komplikacije tijekom poroda kod žena.
  • Defekti u strukturi okruglog ligamenta maternice.
  • Patologije tumora s lokalizacijom u području prepona.
  • Varikokela - proširene vene koje okružuju sjemensku žicu testisa kod muškaraca.
  • Povećani tonus mišića zdjelice, uključujući piriformis.
  • Teška šindra (oblik herpesa).
  • Pomicanje trbušnih mišića pri dizanju teških utega.

Sportaši su među onima s povećanim rizikom od razvoja neuropatije ilijačnog živca. Nepravilna organizacija trenažnog procesa tijekom igranja bicikla ili jahanja može izazvati razvoj neuralgije ilio-ingvinalnog živca.

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD), ova patologija ima M79.2 kod i pripada podskupini "Neuralgija i neuritis, nespecificirani".

Simptomatska slika

Glavni simptom upale ilijo-ingvinalnog živca je kauzalgija - pekuća bol u području prepona. Međutim, u početnoj fazi patologije kauzalni sindrom može biti epizodne prirode ili biti slabo izražen. Stoga nije uvijek moguće brzo dijagnosticirati PPN neuropatiju..

Među najčešćim simptomima stezanja ilio-ingvinalnog živca su:

  • Kronični bolni bolovi u regiji zdjelice - prema pacijentima, čini se da "vuče".
  • Poteškoće s mokrenjem.
  • Zatvor.
  • Nelagoda u analnom području.
  • Utrnulost, peckanje i trnci u području prepona.
  • Utrnulost kože vanjskih spolnih organa.
  • Bol tijekom odnosa.

Pacijenti se ne identificiraju odmah s izvorom simptomatologije, zbunjujući ga s hemoroidima, cistitisom i drugim upalnim bolestima genitourinarne sfere ili uganućem ingvinalnog ligamenta. Žene ponekad osjećaju peckanje prilikom mokrenja i svrbeža u intimnom području, pa te senzacije mogu zamijeniti sa simptomima ginekoloških bolesti.

Samoliječenje dovodi do pogoršanja situacije, pa je važno na vrijeme se obratiti liječniku, prepoznati bolest i započeti terapijske postupke.

Dijagnostičke tehnike

Dijagnozu i liječenje PNP neuritisa provodi neuropatolog. Dijagnostički postupak započinje vanjskim pregledom i intervjuiranjem pacijenta kako bi se razjasnila klinička slika patologije. Liječnik provjerava dinamičke kvalitete donjih ekstremiteta, dok intervjuira pacijenta - to pomaže u razjašnjavanju dijagnoze.

S napetošću trbušnih mišića, ekstenzijom i otmicom zgloba kuka, bolovi u području prepona se povećavaju, zračeći na gornju unutarnju površinu bedra, a fleksijom i addukcijom smanjuju se. Palpacijom se otkriva područje najjače boli, smješteno jedan poprečni prst prema unutra od prednje gornje ilijačne kralježnice. Ovdje PNP grana prolazi kroz vanjski trbušni mišić.

U budućnosti se pacijent šalje na pregled pomoću posebne dijagnostičke opreme - magnetske rezonancije (MRI), računalne tomografije (CT), ultrazvuka (ultrazvuka). Podaci ovih pregleda pomažu u pronalaženju mjesta i uzroka kompresije živca na temelju prisutnosti upalnih procesa u obližnjim tkivima, oslabljenog protoka krvi u njima i postavljanju točne dijagnoze. Nakon toga liječnik odabire taktiku i strategiju terapijskih postupaka..

Terapijske tehnike

Terapija neuropatije ilio-ingvinalnog živca podijeljena je na konzervativnu i operativnu. Prva, pak, uključuje upotrebu lijekova i fizioterapijskih postupaka. Tijek liječenja lijekovima uključuje:

  • Analgetici - Analgin. Baralgin, Pentalgin. Uz njihovu pomoć vrši se blokada živčanog puta što pomaže u uklanjanju sindroma boli..
  • Antikonvulzivi i relaksanti mišića - Gebapentin, Mydocalm - ublažavaju grčeve mišića.
  • Rektalne i vaginalne čepiće - Diazepam.
  • Vitamini - Neuromultivitis.

Postupci fizioterapije uključuju masažu, fizioterapiju, elektroforezu, fonoforezu. Poboljšavaju cirkulaciju krvi u mišićnim i živčanim tkivima, ublažavaju edeme i vraćaju normalnu dinamiku.

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito ili uopće ne daje rezultate, koristi se operacija za deblokadu stisnutog živca i ublažavanje kompresije. Operacija daje dobre pozitivne rezultate, ali razdoblje oporavka nakon nje prilično je dugo - nekoliko mjeseci.

Pravovremenim i kompetentnim liječenjem sasvim je moguće ispraviti situaciju. U nedostatku i prijelazu patologije u kronični oblik ne može se isključiti razvoj ozbiljnih komplikacija: impotencija, nehotično mokrenje i defekacija. Istodobno, neki pacijenti godinama žive s ovom bolešću, njezin negativni utjecaj ograničen je na prosječnu razinu nelagode..

Ilijačna ingvinalna neuropatija

Ilio-hipogastrični, ilio-ingvinalni i femoralno-genitalni živci razmatramo u istoj skupini zbog sličnosti njihovog podrijetla, mjesta inervacije i uzroka disfunkcije. Ti živci polaze od kralježnice kralježnice L1 (korijen L2 također sudjeluje u stvaranju femoralno-genitalnog živca) i prvo prolaze kroz mišić psoas, a zatim u neposrednoj blizini (kada prolaze kroz trbušnu šupljinu). Ilio-hipogastrični živac pojavljuje se iznad ilijačnog grebena i opskrbljuje osjetljive grane kožom u gornjoj regiji stražnjice, kao i oko pubisa. Ilio-ingvinalni živac ulazi u ingvinalni kanal sa svog bočnog ruba i inervira područje iznad ingvinalnog ligamenta i baze genitalija. I ilio-hipogastrični i ilio-ingvinalni živci također inerviraju mišiće donjeg dijela trbuha. Nakon što femuro genitalni živac izađe iz mišića psoas, on leži retroperitonealno i spušta se u ingvinalni ligament, zadržavajući se na površini mišića psoas. Pruža osjetljivu inervaciju malom području iznad proksimalnih genitalija i prednjeg proksimalnog bedra.

Etiologija. Zbog smještaja živaca, njihove neuropatije obično su rezultat operacije, posebno nakon popravka ingvinalne kile. Čest je i razvoj neuralgije nakon oštećenja ovih živaca..

Klinička slika neuropatije ilio-hipogastričnog, ilio-ingvinalnog i femoralno-genitalnog živca

Anamneza. Pacijenti imaju različite senzorne tegobe, uključujući utrnulost, paresteziju ili bol u ipsilateralnim preponama i međici. Ako je uzrok bolesti operacija, ti se simptomi mogu razviti odmah nakon operacije ili nakon nekoliko tjedana.

Klinička procjena neuropatije ilio-hipogastričnog, ilio-ingvinalnog i femoralno-genitalnog živca

- Neurološki. Iliogogastrične neuropatije su neuobičajene. Oni uzrokuju utrnulost u suprapubičnoj i superiornoj glutealnoj regiji. Oštećenja ilio-ingvinalnog živca rezultiraju gubitkom osjeta preko prepona i baze genitalija, ali obično uzrokuju minimalnu disfunkciju. U drugim se slučajevima bolovi mogu pojaviti u tim područjima, kao i u donjem dijelu trbuha i nadkoljenici. Može se pojaviti ili pogoršati kada se promijeni položaj noge. Femoralno-genitalne neuropatije, u pravilu, prate lezije ingvinalnog živca zbog neposredne anatomske blizine tih živaca. Simptomi i pokretači također su slični, ali senzorni poremećaji mogu se proširiti na medijalna i proksimalna genitalna područja..

- Općenito. Za neuropatije ilio-ingvinalnog i femoralno-genitalnog živca, područja osjetljivosti koja se često podudaraju s mjestom ozljede mogu se naći u preponama.

Diferencijalna dijagnoza. U slučajevima ove neuropatije, oštećenje živaca uzrokuje uglavnom senzorne smetnje. Stoga bi diferencijalna dijagnoza trebala težiti identificiranju drugih uzroka senzornih poremećaja izvan granica tipičnih za ove živce, uključujući abnormalnosti medijalnog bedra (obturacijski živac), prednjeg bedra (bedreni živac) i bočnog bedra (bočni bedreni kožni živac). kao i dermatomske promjene uzrokovane radikulopatijama T12 i L1. Zbog preklapanja zona osjetljive inervacije, prisutnost motoričkih deficita ili promjena refleksa najvažniji je čimbenik postojanja jedne od ovih bolesti. Bolovi u leđima, koji mogu ukazivati ​​na radikulopatiju ili na odsutnost prethodnih operativnih zahvata, što je čest uzrok tih neuropatija, sugeriraju drugačiju etiologiju.

Procjena neuropatije ilio-hipogastričnog, ilio-ingvinalnog i femoralno-genitalnog živca

Elektrodijagnostičke studije igraju manju ulogu u dijagnostici ovih neuropatija. Međutim, EDI postaje neophodan kada se pokušava uspostaviti ili više proksimalnih lezija (tj. Pleksusa ili korijena) ili drugih neuropatija (bedreni živac), koje mogu klinički nalikovati naznačenim neuropatijama u odnosu na senzornu inervaciju..

Tehnike snimanja koriste se samo ako se sumnja na radikulopatiju ili kada uzrok mogu biti retroperitonealne lezije, intraabdominalne ili karlične lezije.

Kompleksno liječenje tunelskih neuropatija zdjeličnog pojasa u patologiji lumbalne kralježnice

Razmatrani su patogenetski mehanizmi razvoja tunelske neuropatije, kliničke manifestacije tunelskih neuropatija i pristupi etiotropnoj, patogenetskoj i simptomatskoj terapiji bolesnika..

Ispituju se patogenetski mehanizmi razvoja tunelske neuropatije, kliničke manifestacije tunelske neuropatije i pristupi etiotropnoj, patogenetskoj i simptomatskoj terapiji bolesnika.

Pacijenti koji traže medicinsku pomoć u vezi s ponavljajućom asimetričnom ukočenošću i / ili parestezijama u području zdjelice i / ili nogu, u većini slučajeva pate od tunelskih neuropatija: kompresije i oslabljene mikrocirkulacije perifernih živaca u anatomski uskim vlaknastim i vlaknasto-koštanim kanalima (tunelima)... Tunelske neuropatije, klasificirane kao mononeuropatije, čine 1/3 lezija perifernih živaca i često se promatraju u pozadini endokrinih bolesti (dijabetes melitus, hipotireoza, akromegalija), bolesti zglobova (deformirajući osteoartritis, reumatoidni artritis, giht), mase samih živaca (švanom, neuroma) i izvan živca (sarkom, lipoma), depozitarne neuropatije (amiloidoza), s nasljednom tendencijom ka paralizi od kompresije, kao i s nekim fiziološkim promjenama u hormonskom statusu (trudnoća, menopauza). Otprilike polovica ovih bolesnika ima kombiniranu leziju živčanih trupova, pored distalne, a također i na proksimalnoj razini: aksoplazmatska struja je ugrožena zbog disradikalnog sukoba, što olakšava nastanak tunelskih neuropatija i u literaturi se naziva "sindrom dvostrukog drobljenja". Kao što će biti prikazano u nastavku, aksoplazmatska kompresija može biti ne samo dvostruka, već i trostruka, pa čak i više. Zato je prikladnije koristiti izraz "višestruka aksoplazmatska kompresija" - MAC-sindrom. Identifikacija MAC-sindroma omogućuje smanjenje prekomjerne dijagnoze spondilogene radikulopatije i izbjegavanje nepotrebnih neurokirurških intervencija na kralježnici. S druge strane, razumijevanje uloge spondilogenog čimbenika u razvoju neuropatija perifernog tunela omogućuje upotrebu patogenetski potkrijepljenih metoda liječenja usmjerenih na obnavljanje aksoplazmatske struje ublažavanjem diskredicijskog sukoba ili uklanjanjem kompresije proksimalnog živca unutar neurovaskularnog pleksusa..

Postoji niz teorija koje objašnjavaju uzrok tunelskih neuropatija: dismetaboličke, upalne, hormonalne, krvožilne, mehaničke, abnormalne, funkcionalne i mnoge druge, ali niti jedna od njih ne može tvrditi da je sveobuhvatna. Vjerojatno bismo trebali razgovarati o višefaktorskoj prirodi tunelskih neuropatija: za razvoj ove bolesti neophodna je genetska predispozicija, a za njezine manifestacije utjecaj različitih čimbenika okoliša: egzogenih i endogenih.

U endogene spadaju anatomske varijante građe kostiju i ligamenata, kao i periferni živci; značajke funkcioniranja lokomotornog sustava; popratni endokrini i metabolički poremećaji. Na egzogene - mehaničke i zarazne čimbenike.

U svim postojećim teorijama razvoja tunelskih neuropatija pojavljuju se dva čimbenika: dekompenzacija u trofičkim sustavima živca (kršenje aksoplazmatske struje, opskrba krvlju vasae nervorum) i lokalna mikrotrauma perifernih živaca. Poznato je da se mogu naslijediti i insuficijencija trofičnih sustava perifernih živaca i uskoća vlaknasto-koštanih kanala (zbog strukturnih značajki i motoričkog stereotipa). Iz tog razloga ne čudi što se pacijenti s tunelskim neuropatijama često identificiraju u pojedinim obiteljima s prisutnošću odgovarajuće patologije..

Patogeneza mehaničkih oštećenja perifernih živaca dobro je shvaćena: značajka perifernih živaca je njihov otpor promjenama duljine - prilagođavaju se izraženim promjenama položaja udova pomoću kliznih pokreta živca u krevetu. Ova adaptacija nastaje kao rezultat nediferenciranih pokreta velike amplitude, tijekom kojih se živac kreće unutar zatvorenog tunela, proizvodeći izvanneuralno kretanje. Intraneuralnim pokretima odvojeni snop klizi u odnosu na druge unutar živca. Patološki procesi, poput prisutnosti krvi u epineuralnom prostoru, edema živčanog sloja ili intraneuralnog prostora, kao i poremećaj ili zadebljanje vlaknastih tkiva u tunelu vlaknastog tkiva koje okružuje živac (na primjer, s kolagenozom, stenozirajućim ligamentitisom) mogu poremetiti rad ovog mehanizma. Istodobno, pokreti udova uzrokuju značajno povećanje napetosti proksimalno i distalno od područja patoloških promjena. Promjer živca se smanjuje, a intraneuralni tlak raste. Ako intraneuralni tlak prelazi tlak u epineuralnim arteriolama, javlja se prolazna ishemija živčanih vlakana. To može dovesti do stvaranja edema, povećanja upalnog odgovora, povećanja adhezije i daljnjeg smanjenja volumena pokreta kliznog živca ili povećanja napetosti. U živčanim deblima, posebno u područjima živca susjednih području stenoze, stvaraju se fusiformna zadebljanja; javljaju se razne patomorfološke promjene u vlaknima trupa (od demijelinizacije do fragmentacije aksijalnih cilindara i nestanka aksona).

Uz patologiju vezivnog tkiva, promjer tunela u kojima se nalazi živac može značajno promijeniti prisilne pokrete, stereotipne produljene tonične i statične položaje i uobičajene karakteristične položaje (sjedenje u položaju noge do noge, uzrokujući kompresiju peronealnog živca; položaj u čučnju, što dovodi do mikrotraumatizacije 4. intermetatarzalnog živca u Mortonovom kanalu, itd.), što pridonosi nastanku ishemije živca, pogotovo ako je podvrgnut kompresiji u proksimalnoj kralježnici zbog disfunkcije lumbalne kralježnice.

Dakle, patogeneza kompresivno-ishemijskih neuropatija tunela uključuje: 1) povećanje volumena perineuralnih tkiva, 2) povećanje tlaka u tkivu unutar tunela, 3) poremećaje cirkulacije u komprimiranom području, 4) hiperfiksaciju živca. Početno stanje perifernog živca koji prolazi kompresiju važno je - tunelske neuropatije lakše nastaju u slučajevima kada su aksonski transportni sustavi već ugroženi u proksimalnoj regiji (sindrom višestruke aksoplazmatske kompresije u pleksopatiji ili radikulopatiji) ili distalno (polineuropatije ili višestruke mononeuropatije) u odnosu na aksopatski trenutni deficit i neurotrofni čimbenici potrebni za regeneraciju aksona. Kad se raspravlja o patogenezi MAC-sindroma, potrebno je uzeti u obzir ne samo diskogena oštećenja korijena kralježničnih živaca, već i miofascijalni i mišićno-tonički sindrom koji uzrokuju kompresiju neurovaskularnih trupaca. Njihova geneza ukazuje na "neusklađenost aktivnosti" vlakana u mišiću i bolno stezanje njegovih pojedinačnih snopova prilikom izvođenja nespremnog pokreta. Određena uloga u patogenezi mišićno-toničnih sindroma dodijeljena je "refleksnim" mehanizmima - povećanju ekscitabilnosti segmentnih struktura kralježnice kao odgovor na aferentne impulse od iritacije receptora sinuvertebralnog živca u području zahvaćenog diska. Ostali refleksni mehanizmi koji dovode do stvaranja mišićno-toničnog sindroma uključuju takozvane "visceromotorne" reakcije u obliku grčenja mišića u miotomu, što odgovara aferentisanju zahvaćenog unutarnjeg organa ("viscerosomatski" refleks).

Zato je kod svakog pojedinog bolesnika, radi razjašnjenja mehanizama patogeneze tunelskog sindroma i odabira optimalne taktike terapije, potrebno uzeti u obzir akutne, subakutne i kronične ozljede na svim mogućim razinama perifernog živčanog sustava, "pokazujući" nasljednu ili stečenu uskoću vlakno-koštanog kanala..

Kliničke manifestacije tunelskih neuropatija uključuju simptome oštećenih osjetnih, autonomno-trofičnih (ako je živac miješan, a zatim motorički) funkcija s mogućom neuropatskom boli u području koje inervira zahvaćeni živac, kao i nociceptivnu bol u području kompresije živca - bol pri tapkanju, istezanju, pritisku statička hiperalgezija). Ovi se simptomi mogu pogoršati nakon vježbanja ili noću zbog oštećenja opskrbe živca u području tunela. Kliničke manifestacije sindroma neuropatske boli uključuju kompleks simptoma spontanih bolova i ovisnosti o podražaju u zoni inervacije perifernog živca distalno od zone kompresije tunela. Intenzivno pucanje, trzajući bolovi obično se javljaju u obliku paroksizama i nisu stalni, dok pekući, bolni bolovi mogu biti stalni i povremeno vrlo visokog intenziteta. U mnogim slučajevima bol se pojačava tjelesnom aktivnošću, dugotrajnim statičkim naporima ili hlađenjem. Spontane bolove obično prate bolovi ovisni o podražaju - alodinija, statička i dinamička hiperalgezija. Na početku bolesti pozitivni neurološki simptomi (bol, parestezija i utrnulost) prevladavaju nad simptomima prolapsa (negativni neuropatski simptomi), koji se pojavljuju kao smanjenje osjetljivosti različitih modaliteta, a uz sudjelovanje motornih vlakana - hiporefleksija, slabost i atrofija mišića. Međutim, deficiti u kretanju su rijetki. Najčešće, s MAC sindromom, pacijenti se žale na bolove u kralježnici ili u mišićima zdjeličnog pojasa, različite težine, od blage nelagode do visokog intenziteta, koji se značajno smanjuju nakon odmora, trljanja, gnječenja i istezanja mišića. Vizualno možete odrediti promjenu konture, "ispupčenje" mišića, koji palpacijom može imati kamenu gustoću. Proizvoljni pokreti koji uključuju grčeviti mišić (na primjer, piriformis) nisu cjeloviti zbog jake boli. Kronični tijek mišićno-toničnih sindroma najčešće se opaža kod onih mišića koji imaju posturalno preopterećenje, na primjer, asimetrijom udova, zdjelice, teškom skoliozom, patologijom unutarnjih organa. Bol je u tim slučajevima obično blaga ili umjerena intenziteta. Pacijenti se žale na nelagodu, osjećaj težine nakon vježbanja, koji se smanjuju nakon gnječenja mišića, zagrijavanja. Bolnost mišića određuje se aktivnom kontrakcijom i obično je nema pri istezanju. Kompresijom neurovaskularnih formacija u mišićno-toničnim sindromima, bol može zračiti u ud, kao i motorički, senzorni i autonomni poremećaji lokalizirani u zoni inervacije i vaskularizacije stisnutih živčanih i krvožilnih formacija u okviru MAC sindroma. Uz zahvaćanje arterija i vena moguć je razvoj krvožilnih poremećaja, što se očituje bljedilom, smanjenjem lokalne temperature ili pojavom cijanoze i oteklina na zahvaćenom području. Međutim, s izoliranom lezijom živca moguće su i vaskularne i trofične promjene zbog zahvaćanja autonomnih vlakana, iako su najčešće izražene malo.

Lokalizacija senzornih poremećaja, sa svom njihovom topografskom tipičnošću, uvelike varira kod različitih bolesnika zbog premorbidnih varijanti senzorne inervacije kože, postojanja zona koje se preklapaju susjednim živcima, kao i zbog česte asimetrije kompresije živčanog trupa. Isto se može reći i za slabost mišića, koja je često antalgična, a ponekad i psihogena. Zbog delikatnosti ili neusklađenosti objektivnih znakova oštećenja živaca, tradicionalna neurološka istraživanja trebalo bi dopuniti posebnim kliničkim testovima koji izazivaju parestezije i bol, s ciljem pronalaska mjesta kompresije:

  1. Tinelov test - s udaraljkama u području oštećenja iznad projekcije živca, bol i / ili parestezija pojavljuju se u području inervacije živca, distalno od mjesta udaraljke.
  2. Goldbergov test kompresije prsta - slično Tinelovom testu, kompresija ishijadičnog živca u projekciji mišića piriformisa itd. Provodi se palcem ili laktom tijekom 1 minute. Kao odgovor na to javljaju se parestezije i bolovi duž stisnutog živca.
  3. Test okretaja (manšete) - proksimalno od mjesta navodne kompresije živca (na bedru ili potkoljenici), primjenjuje se manžetna za tonometar i tlak u njoj povećava na razinu uobičajene sistoličke razine ili malo iznad nje. Pričekajte 1 minutu. U prisutnosti tunelskog sindroma, parestezije se pojavljuju u području inervacije komprimiranog živca. Ovaj se test također može koristiti za procjenu ozbiljnosti bolesti mjerenjem vremena od početka stiskanja manžete do početka parestezije. Jednako je primjenjiv za kontrolu učinkovitosti liječenja..
  4. Test elevacije ekstremiteta (elevacija) - s neuropatijama nogu u ležećem položaju, jedna noga se ispravlja, a zatim se druga noga naizmjence podiže 1 minutu. Zbog smanjenja hidrostatskog tlaka u arterijama ekstremiteta, poremećena je opskrba živaca krvlju i javljaju se parestezije..
  5. Test prisilnih maksimalnih pasivnih pokreta - odaberite smjer kretanja u kojem bi zahvaćeni živac bio u još većem stupnju kompresije i dodatne napetosti. Ako se sumnja na sindrom piriformisa, provodi se Bonnetov test - u položaju sklonom noga savijena u koljenu odvodi se u stranu, istežući piriformisični mišić, pojava boli i parestezije duž išijasnog živca ukazuje na njegovu kompresiju u piriformnom prostoru. U slučaju Bernhardt-Roth-ove meralgije koristi se obrnuti simptom Laseguea - hiperekstenzija kuka uzrokuje vučnu bol u projekciji bočnog kožnog živca bedra. Mehanizam cijele ove skupine pasivnih provocirajućih pokreta, u osnovi, može se pripisati vuči živca, često nadopunjenoj njegovom hiperangulacijom i kompresijom..

Nisu svi gore navedeni testovi pozitivni, čak ni u kasnim fazama tunelskih neuropatija. Stoga je za precizno dijagnosticiranje lezija perifernih živaca i prisutnost MAC sindroma kod disfunkcije lumbalne kralježnice potrebno precizno poznavanje značajki najtipičnijih tunelskih sindroma zdjeličnog pojasa i nogu i njihovog odnosa s korijenima kralježničnih živaca, što određuje strategiju terapije..

Tunelski sindromi zdjeličnog pojasa uključuju:

  1. Bernhardt-Rothova parestetička meralgija (L2-L3): neuropatija vanjskog kožnog živca bedra zbog kompresije u tunelu ispod ingvinalnog (pipart) ligamenta ili na razini prednje gornje ilijačne kralježnice (prekomjerno taloženje masti, nošenje uskog pojasa itd.). Očituje se bolovima i senzornim smetnjama na anterolateralnoj površini bedra, ponekad popraćenim oslabljenim znojenjem i rastom dlake. Goldbergov znak je pozitivan pri palpaciji ingvinalnog nabora 2-3 prsta medijalno od prednje gornje ilijačne kralježnice (slika 1).
  2. Kompresijsko-vučna neuropatija ilio-ingvinalnog živca (L1) uslijed prekomjernog rastezanja i kompresije živaca u intermuskularnim slojevima donjih dijelova trbušnog zida i u području unutarnjeg otvora ingvinalnog kanala ingvinalnom hernijom ili adhezivnim postupkom nakon njenog uklanjanja. Očituje se sindromom boli u području prepona, zračeći duž gornje unutarnje površine bedra, pogoršanim napetošću trbušnog zida, kao i erektilnom disfunkcijom kod muškaraca (u potonjem slučaju ovaj sindrom je dobio ime po neurologu E.E. Goldbergu i urologu R. D. Amelard). Karakterističan je mljeveni hod s nagibom prema naprijed, bol se ublažava savijanjem kuka rotacijom prema unutra. Kada je u postupak uključen ilio-hipogastrični živac (Th12-L1), karakteristična je bol u predjelu sakroilijačnog zgloba, oponašajući sakroiliitis (slika 1).
  3. Meiji-Lyonski sindrom - vučna neuropatija femoralno-genitalnog živca (L1-L2) na mjestu njegovog previjanja kroz sakrospinozni ligament ili išijasnu kralježnicu. Očituje se bolovima u anogenitalnoj i glutealnoj regiji te na prednjoj-unutarnjoj površini gornje trećine bedara, pojačanim hodanjem, sjedenjem i defekacijom. Test istezanja sakrospinoznog ligamenta (dovođenje savijenog kuka na suprotno rame) izaziva bol (slika 1). Većina stranih autora kauzalgiju genitalne zone prepona (Mumenthalerov sindrom) pripisuje psihosomatskoj patologiji.
  4. Perinealna neuralgija (S2-S4) ili biciklistički sindrom - kompresija unutarnjeg pudendalnog živca u ischiorektalnoj jami između sjedne kosti i unutarnjeg mišića zaptivanja u d'Alcockovom kanalu. Uz jednostrano oštećenje, karakteristični su bol i senzorni poremećaji u međici, pogoršani u stojećem položaju, erektilna disfunkcija. S bilateralnom lezijom pridružuju se disfunkcije vanjskih sfinktera.
  5. Piriformisov sindrom - kompresija ishijadičnog živca (L4-S3) između mišića piriformisa i sakrospinoznog ligamenta očituje se sindromom boli uglavnom na stražnjoj strani noge, senzornim i motoričkim poremećajima u inervaciji tibijalnog i peronealnog živca. Karakterističan je pozitivan Bonnet test (vidi gore). Ovo je jedan od najčešćih tunelskih sindroma zdjeličnog pojasa koji se susreće u praksi vertebralnih neurologa (slika 2)..
  6. Sindrom obturacijskog kanala - kompresija obturacijskog živca (L2-L4) u obturacijskom kanalu zbog fibroze, stidnog osteitisa, kile kanala, traumatični edem mekih tkiva očituje se bolovima i senzornim poremećajima na unutarnjoj površini zgloba koljena (Hauschip-Rombergov fenomen), grčevima ili parezama adduktorski mišići bedra - kod hodanja u fazi kada je noga u zraku dolazi do pretjerane otmice stopala.
  7. Kompresijska neuropatija safenog bedrenog živca (L1-L4) u "subsartorialnom" ili Hunterovom (Hunterovom) kanalu natkoljenice očituje se bolom i osjećajem težine u distalnom dijelu bedra i potkoljenice, pojačanim u hodu, kao i senzornim smetnjama i smanjenim lučenjem znojnih žlijezda na unutarnjoj strani potkoljenice.

Za objektivnu procjenu ozbiljnosti lezije i procesa obnavljanja živčanih funkcija, posebno u ranim fazama bolesti u nedostatku objektivnih neuroloških simptoma, koriste se neurofiziološke studije: stimulacijska elektroneuromiografija (ENMG), kvantitativno senzorno ispitivanje. S ENMG-om, smanjenje amplitude i brzine provođenja impulsa duž motoričkih i osjetnih vlakana te povećanje preostale latencije na mjestu kompresije i distalne kompresije živaca.

Ultrazvučna dijagnostika relativno je nova, ali vrlo perspektivna tehnika za procjenu morfoloških promjena u perifernim živcima. Za ultrazvučne studije koriste se senzori s frekvencijom 7-17 MHz. Slika živca ima niz karakterističnih obilježja: u poprečnoj projekciji izgleda poput ovalne ili okrugle formacije s jasnom hiperehoičnom konturom i unutarnjom heterogenom uređenom strukturom („sol - papar“, „saće“), a u uzdužnoj projekciji živac se nalazi u obliku linearne strukture s jasna ehogena kontura, u kojoj se hipo- i hiperehogene pruge ispravno izmjenjuju - "električni kabel". Tijekom postupka skeniranja procjenjuje se anatomski integritet živčanog trupa, njegova struktura, jasnoća kontura živaca i stanje okolnih tkiva. Metoda ultrazvučne dijagnostike omogućuje ne samo otkrivanje volumetrijskih novotvorina (švanomi, neuromi itd.) Koje uzrokuju oštećenje živaca, već i procjenu pokretljivosti živca u tunelu tijekom dinamičkih testova, prisutnosti cicatricialnih priraslica, upalnog edema ili, naprotiv, atrofije živca u usporedba s živcem netaknutog uda. Podaci ultrazvučne dijagnostike korisni su za određivanje taktike terapije: neuroliza - s adhezijama, patogenetski učinci na procese reinervacije - s atrofijom, blokade glukokortikoidima - s upalnim edemom, blokade anesteticima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) (otopina 8 mg Ksefokama s 4 ml 2% lidokaina ili 5 ml 0,5% novokaina) u miofascijalne okidače u strukturi MAC-sindroma ili u "zainteresirane" mišiće (na primjer, u piriformisu). Osim toga, ultrazvučno praćenje minimalno invazivnih terapijskih i dijagnostičkih učinaka (paraneuralne i paravertebralne blokade) omogućuje njihovo provođenje s maksimalnom točnošću, a time i učinkovitošću..

Kako bi se ispitala dijagnostička pretpostavka o prisutnosti kompresije ex juvantibus živaca, blokade lokalnim anesteticima koriste se paraneuralno na mjestima najveće boli ("zamka") ili na mjestima navodne kompresije, pronađene topografskim orijentirima. Ublažavanje parestezije i boli ukazuje na točnost dijagnoze. Uzorak je vrlo osjetljiv, pod uvjetom da se tehnika blokade izvodi točno, ali ne i s najvećom specifičnošću. Placebo učinak blokada u sindromu psihogene akroparestezije isključuje se upotrebom 0,9% otopine NaCl umjesto anestetika.

Da bi liječenje tunelskog sindroma bilo učinkovito, potrebno je razumjeti uzrok i mehanizme početka kompresije i primijeniti integrirani pristup terapiji. Radikalna metoda liječenja većine tunelskih sindroma je operacija koja se sastoji od disekcije tkiva koja komprimiraju živac i stvaranja optimalnih uvjeta za živčani trup, sprečavajući njegovu traumu. Prisutnost grubog gubitka motoričkih i senzornih funkcija, brzi porast simptoma s razvojem kontraktura apsolutni je pokazatelj kirurgije. Međutim, u ogromnoj većini slučajeva pacijenti su prisiljeni pribjeći kirurškom zahvatu zbog neuspjeha konzervativnog liječenja, a ne apsolutnih indikacija, što se posebno često opaža kod MAC-sindroma, kada izvor kompresije proksimalnog živca nije utvrđen i nije izložen terapijskim učincima..

Sa stajališta kliničke prakse, valja napomenuti da čak i višemjesečno kašnjenje u procesima oporavka živca nije pokazatelj kirurškog liječenja, budući da u velikom broju opažanja konzervativna terapija koju provodi pacijent nije primjerena ni etiološkoj predispoziciji ni patogenetskim mehanizmima razvoja kompresije živaca. Prije svega, za uspješnu konzervativnu terapiju potrebno je fiksirati ud u funkcionalno povoljnom položaju - potrebno je zaustaviti fizički utjecaj u području kompresije. Za to postoje posebni ortopedski uređaji: ortoze, zavoji, udlage, koji vam omogućuju postizanje imobilizacije u području oštećenja. U prisutnosti MAC sindroma, potrebno je utjecati na svim razinama oštećenja aksonskih transportnih sustava, uključujući i kralješnični, što također može zahtijevati uvođenje anestetičkih otopina (2% lidokaina ili 0, 0) u zone okidača "zainteresiranih" mišića koji komprimiraju neurovaskularna debla. 5% novokaina) i 8 mg Ksefokama lokalnom infiltracijom (blokada). Učinkovitost tijeka sakralnih epiduralnih blokada korištenjem otopine 8 mg Ksefokama u 16 ml 0,25% lidokaina također je prikazana kao patogenetska terapija disradikalnog sukoba u strukturi kroničnih radikulopatija koje igraju ključnu ulogu u razvoju MAC sindroma (slika 3)..

Drugi smjer uspješnog konzervativnog liječenja tunelskih neuropatija i prevencije kasnijih tunelskih sindroma je etiotropna terapija usmjerena na obnavljanje poremećenog metabolizma u oštećenom živcu kod endokrinih, zaraznih i disimunskih lezija perifernog živčanog sustava.

Ako liječnik ima potrebne vještine manipulacije, najkraći i najučinkovitiji način ublažavanja boli su blokade lijekova. Injekcija glukokortikoida izravno u odgovarajuće kanale ili tkiva koja okružuju živac metoda je patogenetskog liječenja tunelskih neuropatija. Korištenje glukokortikoida opravdano je protuupalnim i protuedematoznim djelovanjem izravno u tkivima u koja se ubrizgavaju, kao i remijelinizirajućim učinkom u lokalnim autoimunim lezijama perifernih živaca. Međutim, potrebno je uzeti u obzir mogući sistemski učinak hormona, stoga je na početku terapije poželjno koristiti otopine kratkotrajnog djelovanja glukokortikoida kako bi se procijenila ne samo učinkovitost, već i sigurnost ove vrste liječenja, a u nedostatku značajnih nuspojava (edem, dismenoreja, nekontrolirana hiperglikemija i / ili arterijska hipertenzija i itd.), a u slučaju nedovoljne učinkovitosti kratkotrajnih pripravaka moguće je pažljivo koristiti mikrokristalne suspenzije. Alternativna metoda su oblozi s dimeksidom (5,0 ml), anesteticima (2 ml 0,5% novokaina ili 2% lidokaina), glukokortikoidima (2 ml suspenzije hidrokortizona) ili nesteroidnim protuupalnim lijekovima (8 mg Xefocam liofilizata) i vitaminima B (otopina Neurobion 3 ml) tijekom 20-30 minuta u području oštećenja živaca.

Za simptomatsku terapiju neuropatskog sindroma boli u tunelskim neuropatijama koriste se antikonvulzivi, triciklični antidepresivi i transdermalni sustavi s lidokainom. Antidepresivi povećavaju aktivnost endogenog supresivnog boli (antinociceptivnog) sustava mozga povećavajući koncentraciju ključnog neurotransmitera antinociceptivnog sustava, noradrenalina. Antikonvulzivi su sa svoje strane učinkovito "smirili" dezinhibirane nociceptivne strukture mozga i leđne moždine, potiskujući perifernu i središnju senzibilizaciju, što je glavni patogenetski mehanizam stvaranja neuropatske boli u oštećenjima perifernih živaca..

Za patogenetsku terapiju tunelskih neuropatija, ovisno o prevladavajućim mehanizmima oštećenja živaca, mogu se koristiti i antioksidanti (alfa-lipoična kiselina), inhibitori holinesteraze (Proserin, Ipidacrine), vazoaktivni lijekovi (Pentoksifilin, Ginkgo biloba itd.), Reparanti (Solcoseryl), Actovegine. Kao fizioterapeutske mjere najučinkovitija je masaža distalno i proksimalno od mjesta kompresije, ultrazvuk s glukokortikoidima na području kompresije, elektroforeza s lidazom i terapija udarnim valovima visoke frekvencije i niskog intenziteta. Koriste se tehnike ručne terapije (neoperativna neuroliza) koje omogućuju utjecaj na mehanizam hiperfiksacije živaca smanjenjem procesa cicatricialnog ljepljenja u tunelu.

Da bi se aktivirali regenerativni procesi u perifernim živcima, neurotropni kompleks koji sadrži velike doze vitamina B (B1, NA6, B12). Učinkovitost kombiniranog lijeka Neurobion za parenteralnu primjenu (B1 - 100 mg, B.6 - 100 mg, B.12 - 1 mg) proučeno je retrospektivnom analizom (S. Worschhauser i sur.) 1082 pacijenta s različitim sindromima boli. Procjena dostupnih podataka omogućila nam je da konstatiramo da je, bez obzira na dijagnozu, 481 bolesnik liječen Neurobionom u ampulama bez upotrebe bilo kakvih drugih lijekova. U 78% svih slučajeva liječenja Neurobionom u ampulama, bez obzira na popratnu terapiju, opisan je pozitivan rezultat. Uz visoku učinkovitost, Neurobion je vrlo siguran i zbog činjenice da ne sadrži lidokain koji može izazvati ozbiljne alergijske reakcije. Međutim, odsutnost anestetika u formulaciji može smanjiti usklađenost pacijenta zbog bolnosti postupka injekcije. U nedostatku indikacija netolerancije na lokalne anestetike, Neurobion se može miješati s bilo kojim od njih (0,5% novokaina, 2% lidokaina ili 7,5% naropina).

Korištenje vitamina B12 pridonosi ne samo remijelinizaciji, već i smanjenju intenziteta sindroma boli. Piridoksin u Neurobionu sudjeluje u sintezi sfingozina, strukturnog elementa membrane živčanih vlakana i neurotransmitera (serotonin, noradrenalin). Dakle, obje neurotropne komponente poboljšavaju brzinu provođenja živčanog impulsa, poboljšavaju njegova reparativna svojstva. Dokazan je patogenetski učinak tiamina na poboljšanje aksoplazmatske struje i obnavljanje trofične funkcije neurona.

Preporučljivo je započeti liječenje tunelskih neuropatija s parenteralnom primjenom Neurobiona (3 ml intramuskularno dnevno, kurs od 6–12 injekcija), a nakon postizanja kliničkog poboljšanja kako bi se osiguralo stabilno patogenetsko djelovanje usmjereno na obnavljanje živčane funkcije, prebacite se na uzimanje tableta 3 puta dnevno u roku od 1–3 mjeseca.

Razumijevanje patogenetskih mehanizama razvoja tunelske neuropatije kod svakog određenog pacijenta određuje individualni odabir etiotropne, patogenetske i simptomatske terapije koja može ne samo ublažiti bolesnikovo stanje (smanjiti težinu boli, zaustaviti upalu i edem, poboljšati vegetativno-trofičke funkcije), već i spriječiti pojavu ponovljenih kompresija periferni živci. Prognoza pacijenta s tunelskom neuropatijom ovisi o pravovremenom započinjanju terapije, prije početka nepovratnih metaboličkih procesa u živcu, kao i o atrofiji i kontrakturi u inerviranim mišićima.

Književnost

  1. Alekseev V.V., Barinov A.N., Kukushkin M.L., Podchufarova E.V., Strokov I.A., Yakhno N.N. Pain: vodič za liječnike i studente / Ed. N.N. Yakhno, M.: MedPress. 2009.302 s.
  2. Barinov A. N. Neuropatska bol: kliničke smjernice i algoritmi // Liječnik. 2012, br. 9, str. 17-23 (prikaz, stručni).
  3. Barinov A. N. Tunelske neuropatije: potkrijepljivanje patogenetske terapije // Liječnik. 2012, broj 4, str. 31-37 (prikaz, stručni).
  4. Bublik L.A. i sur. Epiduralna blokada u ozbiljnom radikularnom i sindromu boli uzrokovana patologijom intervertebralnih diskova lumbalne kralježnice, koristeći Xefocam i lidokain // Međunarodni neurološki časopis. 2006, br. 1 (5), str. 12-17.
  5. Danilov A.B. Vitamini skupine B u liječenju boli // Attending Physician. 2009, broj 9, str. 1-3.
  6. Eskin N.A., Matveeva N. Yu., Pripisnova S.G.Zvučno ispitivanje perifernog živčanog sustava // SonoAce-Ultrasound. 2008, br. 18, str. 65-75 (prikaz, stručni).
  7. Melzer R.I., Oshukova S.M., Ivanova I.U. Neurokompresijski sindromi: Monografija. Petrozavodsk: PetrSU. 2002.134 s.
  8. Mironov S. P., Eskin N. A., Golubev V. G. i sur. Ultrazvučna dijagnostika patologije tetiva i živaca ekstremiteta // Bilten o traumatologiji i ortopediji. 2004. broj 3. str. 3-4.
  9. Yakhno N.N., Barinov A.N., Podchufarova E.V.Neuropatska i mišićno-koštana bol. Suvremeni pristupi dijagnozi i liječenju // Klinička medicina. 2008. T. 86, broj 11. P. 9–15.
  10. Eckert M., Schejbal P. Terapija neuropatija kombinacijom vitamina B // Fortschr Med. 1992. 20. listopada; 110 (29): 544-548.
  11. Gelberman R. H., Szabo R. M., Williamson R. V. i sur. Ispitivanje osjetljivosti kod sindroma kompresije perifernih živaca. Eksperimentalno istraživanje na ljudima // J Bone Joint Surg Am. 1983; 65. lipnja (5): 632-638.
  12. Graham R. G., Hudson D. A., Solomons M. Prospektivna studija za procjenu ishoda injekcija steroida i šivanja zgloba za liječenje sindroma karpalnog kanala // Plast Reconstr Surg. 2004; 113 (2): 550-556.
  13. Jarvik J. G., Comstock B. A., Kliot M., Turner J. A., Chan L., Heagerty P. J. i sur. Kirurgija nasuprot nekirurškoj terapiji sindroma karpalnog kanala: randomizirano ispitivanje paralelnih skupina // Lancet. 2009; 26. rujna 374 (9695): 1074-1081.
  14. Kwon B. C., Jung K. I., Baek G. H. Usporedba sonografije i elektrodijagnostičkog ispitivanja u dijagnozi sindroma karpalnog tunela // J Hand Surg [Am]. 2008; Siječanj, 33 (1): 65–71.
  15. Lo S. F. Kliničke značajke i elektrodijagnostičke značajke u bolesnika sa sindromom karpalnog tunela, sindromom dvostruke simpatije i cervikalnom radikulopatijom // Rheumatol Int. 2012; 01. svibnja, 32 (5): 1257-1263.
  16. Pomerance J., Zurakowski D., Fine I. Isplativost nehirurškog i kirurškog liječenja sindroma karpalnog kanala // J Hand Surg Am. 2009; 34. rujna (7): 1193-1200.
  17. Schmid A. B. Ponovno posjećeno sindromom dvostruke simpatije - studija Delphi koja otkriva trenutne stavove stručnjaka o mehanizmima u osnovi poremećaja dualnog živca // Man Ther. 2011; 01. prosinca, 16 (6): 557-562.
  18. Violante F. S., Armstrong T. J., Fiorentini C. i sur. Sindrom karpalnog kanala i ručni rad: longitudinalna studija // J Occup Environ Med. 2007; 49 (11): 1189-1196.
  19. Upton A., McComas A. Dvostruka simpatija kod sindroma ukliještenja živaca // Lancet. 1973, 18, str. 359-362.

A. N. Barinov, kandidat medicinskih znanosti

GBOU VPO Prvo MGMU ih. I. M. Sechenov, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Moskva

Kompresijske (tunelske) neuropatije živaca u području zdjelice i u zglobovima nogu: klinička slika, dijagnoza, liječenje

9. Kompresijske (tunelske) neuropatije živaca u području zdjelice i u zglobovima nogu. Neposredni uzrok upale živaca je njihova kompresija na različitim mjestima: u mišićnoj fasciji, u područjima grča velikih mišića, u rupama tetiva i unutar poprečnih držača tetiva. Nakon kompresije, kontrakcije, živac nabubri, a često i cijelom duljinom. Nakon što oteknu živci noge, počevši od kralježnice i završavajući stopalima, živac se stegne na "najužim mjestima" - u području zdjelice, u zglobovima: u koljenu i gležnju. Vidi sliku 21. Išijatični živac u poplitealnoj jami ili malo iznad dijeli se na dvije glavne grane: n. peroneus communis i n. tibialis.

1) Kompresijska (tunelska) neuropatija ishijadičnog živca, uzrokovana kompresijom mišića piriformisa (sindrom piriformisa). Opisano iznad.

Slika 21. Mjesta kompresije živaca u nozi.

2) Kompresijska (tunelska) neuropatija pudendalnog živca (n. Pudendus) nastaje njegovom kompresijom između sakro-gomoljastih i sakrospinoznih ligamenata na mjestu savijanja živaca kroz sakrospinozni ligament ili kroz išijasnu kralježnicu. Kompresija živca je također moguća zbog pritiska na njega sa strane gornjeg dijela mišića piriformisa. U kliničkoj praksi treba razmišljati o kompresijskoj neuropatiji pudendalnog živca kada se trajna bol ili cerebralna bol u stražnjici ili anogenitalnoj regiji kombinira s blagim poremećajima sfinktera (u nedostatku simptoma kompresije kaudske ekvine). Bol se pojačava prilikom hodanja, u sjedećem položaju, tijekom čina defekacije. Objektivni pregled otkriva pojačanu bol tijekom ispitivanja istezanja sakrospinoznog ligamenta (dovođenje koljena na suprotno rame).

Liječenje: masaža mjesta kompresije, udaljeni grčevi mišića, okidačka točka, izometrično opuštanje mišića, akupunktura, injekcija diprospana u mjesto kompresije, zagrijavanje suhom toplinom.

3) Kompresijska (tunelska) neuropatija ilio-ingvinalnog živca (n. Ilioinguinalis). Živci se mogu oštetiti oštrom napetošću trbušnog tiska, na primjer, prilikom podizanja ili držanja velikih utega iznad sebe, zbog pomicanja mišićnih slojeva koji deformiraju živčani trup. Osjetljiva grana ilio-ingvinalnog živca doseže bazu skrotuma, izlazi kroz vanjski prsten ingvinalnog kanala (velika ingvinalna usnica) i susjedna bedra. Kompresija ilijo-ingvinalnog živca često se događa i nakon ili tijekom operacija ingvinalnih kila, upala slijepog crijeva i tijekom nefrektomije (operacija uklanjanja bubrega), kada se živčani trup stisne ljepljivim ožiljcima ili uđe u šav kad se zašiju trbušni zid. Najčešći simptom neuropatije su bolovi u preponama s čestim zračenjem na gornji dio bedra. S napetošću trbušnog tiska, ekstenzijom kuka u zglobu kuka, bol se povećava, a fleksijom i unutarnjom rotacijom bedra smanjuje se ili nestaje. Ovdje se ponekad otkriva hiperestezija ili hipestezija. Palpacijom i udaraljkama određuje se ograničeno područje oštre boli, lokalizirano na jednom poprečnom prstu prema unutra od prednje gornje ilijačne kralježnice. Ovo bolno područje odgovara prolasku kroz vanjski trbušni mišić osjetljive grane ilio-ingvinalnog živca. U nekim se slučajevima slabost trbušnih mišića nalazi u hipogastričnoj regiji, što se očituje izbočenjem posljednjeg s napetošću trbušnog tiska.

Liječenje: masaža mjesta kompresije, udaljeni grčevi mišića, točka okidanja, izometrično opuštanje mišića, akupunktura, injekcija diprospana u mjesto kompresije, zagrijavanje suhom toplinom.

4) Kompresijska (tunelska) neuropatija bedrenog živca. Neuritis bedrenog živca (n. Femoralis) dolazi iz živaca pleksusa L.2, L.3, L.5. U ovom je slučaju nemoguće ispružiti nogu u zglobu koljena. Fleksija kuka je naglo oslabljena. Primjećuju se atrofija mišića kvadricepsa, odsutnost refleksa koljena, hipestezija kože prednje površine bedara i unutarnje površine potkoljenice. Boli se kada pritiskate živac u gornjoj trećini natkoljenice, ispod preponske nabora, pritiskom mišića prednje površine bedara. Spontana bol ponekad je prilično intenzivna. Pacijenti s neuritisom n. femoralis može slobodno stajati i hodati, ali ima velike poteškoće pri spuštanju i penjanju stepenicama. Tipično mjesto kompresije je područje iza ingvinalnog ligamenta gdje živac putuje iz retroperitonealnog prostora do bedra u neposrednoj blizini kapsule zgloba kuka. Živci su pomiješani, njegove mišićne grane inerviraju mišić iliopsoas i kvadriceps mišić bedra; područje kožne inervacije - prednja i medijalna površina bedra, potkoljenice i stopala do gotovo 1 prsta. Najčešći uzrok neuropatije bedrenog živca je trauma s naknadnim stvaranjem paraneuralnog hematoma. Ozljeda može biti manja, ali pacijent je se možda neće uvijek sjećati. Drugi su razlozi različiti patološki procesi u zglobu kuka (abnormalni položaj glave bedrene kosti i drugi). Češće se pacijenti žale na bol ispod ingvinalnog ligamenta s ozračivanjem prednjeg i unutarnjeg dijela bedara, unutarnje površine potkoljenice i unutarnje površine stopala. S produljenom bolešću dolazi do hipalgezije u području inervacije bedrenog živca, smanjenog refleksa koljena, slabosti i atrofije mišića kvadricepsa femorisa. Femoralni neuritis je rijedak. Lezija je uzrokovana traumom, tumorima i apscesima u zdjeličnoj šupljini. Posebno je važno imati na umu mogućnost apscesa u području m. psoatis. Otrovni neuritis bedrene kosti često je povezan s dijabetesom. Većina slučajeva koji su prethodno dijagnosticirani kao primarni neuritis bedrenog živca zapravo su rezultat radikulitisa koji sabija korijen L.4.

5) Kompresijska (tunelska) neuropatija vanjskog kožnog živca bedra (Roth-ova bolest). Izolirani neuritis n relativno je čest. cutanei femoris lateralis (L2,3), dajući kliničku sliku koju je V.K.Roth (1895) opisao pod imenom meralgia paraesthetica (grčki, meros - bedro). Ovu bolest karakteriziraju napadi boli i parestezije u području vanjskog dijela bedra. Bolovi se znatno povećavaju kada stoje i hodaju, ali mogu biti potpuno odsutni kada leže. Čak i češće od bolova, pacijenti doživljavaju paresteziju u obliku utrnulosti, trnaca, peckanja. Objektivno postoji lagana hipestezija kože na području koje inervira ovaj živac. Češće kod starijih osoba s metaboličkim poremećajima. Na živac može utjecati i kao posljedica dugotrajnog pritiskanja na njega u blizini spina ossis ilii anterior supe rior steznikom, zavojem ili remenom. Ponekad se meralgia paraesthetica javlja kod mladih žena tijekom trudnoće, nestaje nakon poroda. Slično neuralgiji femura i išijasa, bol u projekciji n. cutaneus femoris lateralis mogu biti uzrokovane herniranim lumbalnim diskovima. Međutim, hernija diska gornjeg dijela lumbalnog dijela vrlo je rijetka..

Jedna od najčešćih vrsta sindroma tunela. Nerv se proteže do bedara medijalno od prednje gornje ilijačne kralježnice, gdje probija vanjske snopove ingvinalnog (pupartovoy) ligamenta. Ovo je mjesto tipično mjesto za kompresiju živaca. Zona inervacije je antero-vanjska površina srednje dlake bedra veličine dlana. Glavni simptom je utrnulost ili peckuća bol duž antero-vanjske površine bedra - meralgia paraesthetica. U kasnijim fazama bolesti dolazi do analgezije u zoni inervacije. Palpacija i udaranje živčanog trupa unutar prednje gornje ilijačne kralježnice uzrokuje lokaliziranu bol. Prekomjerno taloženje masti u donjem prednjem trbušnom zidu i bedrima može naprezati živčani trup. U većini slučajeva Rothova bolest ne uzrokuje ozbiljne patnje bolesnicima. Česte su dugotrajne remisije. Ali u nekim slučajevima, naznačeni kompleks simptoma može uzrokovati jaku bol i zahtijevati kiruršku intervenciju. Često se opisani simptomatski kompleks odvija prema vrsti povremene klaudikacije - bol i parestezije javljaju se samo tijekom hodanja.

Liječenje. U nekim slučajevima uzrok Roth-ove bolesti je kompresija vanjskog živca bedra ispod liga. inguinale. Disekcija ovog ligamenta u takvim slučajevima donosi znatno olakšanje. Masažni tretman: masaža mjesta kompresije, udaljeni grčevi mišića, okidačka točka; izometrično opuštanje mišića, akupunktura, ubrizgavanje diprospana u mjesto kompresije, zagrijavanje suhom toplinom.

6) Kompresijska (tunelska) neuropatija safenog živca (n. Saphenus), koja je završna grana bedrenog živca, najčešće je uzrokovana njezinom kompresijom u fascijalnom rascjepu pri izlasku iz adukcijskog kanala oko 10 cm iznad koljenskog zgloba na prednjoj-unutarnjoj strani bedra, gdje se perkusije i Palpacijom se određuje mjesto boli s boli koja zrači na prednje-unutarnje područje zgloba koljena, unutarnju površinu potkoljenice i unutarnju površinu stopala. Klinička slika: bol i parestezija u zoni inervacije živca.

Liječenje: masaža mjesta kompresije, udaljeni grčevi mišića, okidačka točka, izometrično opuštanje mišića, akupunktura, injekcija diprospana u mjesto kompresije, zagrijavanje suhom toplinom.

7) Kompresijska (tunelska) neuropatija zajedničkog peronealnog živca u tipičnim slučajevima događa se distalno od glave fibule, gdje je živčani trup stegnut između fibule i vlaknastog ruba dugog peronealnog mišića, počevši od glave fibule. Uzrokuje karakteristično obješenost stopala, onemogućava proširenje stopala i prstiju. Pacijent ne može stajati na peti, oduzeti stopalo, podići mu vanjski rub. Mišići prednje površine noge atrofiraju. Zbog pretežitog djelovanja mišićnih antagonista, može se razviti kontraktura u obliku pes ekvinusa ili ekvino-varusa. Hipestezija pokriva vanjsku površinu potkoljenice, stražnji dio stopala i unutarnje površine 1 i 2 prsta. Osjećaji boli s neuritisom peronealnog živca obično su umjereni. Vegetativno-trofični poremećaji su beznačajni.

Peronealni živac je najranjiviji od svih živčanih trupa donjih ekstremiteta. Vrlo je osjetljiv na ozljede i relativno lako daje traumatični neuritis kada susjedni tibijalni živac u potpunosti zadrži svoju funkciju. Čak iu slučajevima kada ozljeda utječe na zajedničko trupce ishijadičnog živca, iznad mjesta njegove podjele na tibialni i peronealni živac, mogu biti zahvaćena selektivno ili pretežno peronealna vlakna. Paraliza n. peronei može nastati prostrelnom ranom živca duž potkoljenice, u poplitealnoj jami i iznad nje. Potrebno je uzeti u obzir mogućnost podjele ishijadičnog živca na njegove glavne grane znatno iznad poplitealne jame. Iščašenje u zglobu koljena, smanjenje iščašenja u zglobu kuka također može uzrokovati paralizu peronealnog živca. U osoba oslabljenih bolešću ili nekim drugim iscrpljujućim čimbenicima, do neuritisa n. peronei može dovesti čak i do tako neprimjetne ozljede kao što je pritisak na živac kada sjedite, prelazeći noge. Neki pojedinci imaju obiteljsku tendenciju prema prolaznoj parezi peronealnog živca s lakšim ozljedama. Obično imaju sličnu ranjivost kao radijalni i ulnarni živci..

S polineuropatijama povezanim s općim infekcijama i sustavnim bolestima, kao i s opijenošću alkoholom, olovom, arsenom, uglavnom je uključen u proces n. peroneus. Paretički i senzorni poremećaji u peronealnom živčanom području, koji se polako razvijaju, trebali bi sugerirati moguću kompresiju živca negdje na periferiji ili, još češće, ovisiti o kompresiji lumbosakralnog pleksusa u zdjelici rastućim tumorom.

Uz oštru plantarnu fleksiju i supinaciju stopala, koja se javlja kada se gležanj istegne, živčani je trupac stegnut između vlaknastog ruba dugog peronealnog mišića i fibule; u ovom slučaju postoji akutna i s ponavljanim iskrivljenjima kronična trauma živčanog debla, što dovodi do kršenja njegovih funkcija. Kompresija živaca događa se i pri obavljanju određenih poslova u položaju čučeći (rad u niskim tunelima, ručno struganje parketa, u nekim poljoprivrednim radovima povezanim s korovom repe, branjem jagoda). Kompresija peronealnog živca može biti rezultat prisilnog držanja (sjedeći položaj s nogom prebačenom preko noge), što je prilično često u svakodnevnom životu i među modnim modelima. Moguće je komprimirati zajednički peronealni živac gipsom. S neuropatijom zajedničkog peronealnog živca dolazi do paralize ekstenzora stopala i njegovih prstiju, analgezije duž vanjske površine donje polovice noge, leđa stopala i I-IV prstiju. S produljenim oštećenjem dolazi do atrofije mišića prednje i vanjske skupine potkoljenice. Često postoje bolovi u području glave fibule. Palpacija i udaranje živca u razini glave i vrata fibule su bolni i praćeni su parestezijama u području inervacije živca. Prisilna plantarna fleksija uz istodobnu supinaciju stopala uzrokuje ili pogoršava bol u regiji fibularne glave.

Liječenje: masaža mjesta kompresije, udaljeni grčevi mišića, okidačka točka, izometrično opuštanje mišića, akupunktura, injekcija diprospana u mjesto kompresije, zagrijavanje suhom toplinom.

8) Kompresijska (tunelska) neuropatija tibijalnog živca (sindrom tarzalnog kanala). Omogućuje savijanje stopala prema tabanu, savijanje prstiju. Noga je ispružena prema stražnjem dijelu. Pacijent ne može stajati na prstu odgovarajuće noge. Mišići stražnje strane noge su atrofirani. Ahilov refleks je izgubljen. Noga je okrenuta prema van. Supinacija je nemoguća. Nožni prsti u položaju poput kandže (pied en griffe). Nema proizvoljnog štipanja i širenja prstiju. Primjećuje se hipestezija tabana i stražnje površine potkoljenice. Tibijalni neuritis obično uzrokuje intenzivnu bol. Izraženi su vegetativno-trofični poremećaji. Sekundarna kontraktura u obliku pes calcaneus ili pes valgus. Ozljeda tibijalnog živca obično je posljedica prodornih ozljeda kostiju. Kompresija živca događa se uglavnom u koštano-vlaknastom tarzalnom kanalu, čiji su zidovi oblikovani ispred unutarnjeg gležnja, s vanjske strane petnom kosti, a s unutarnje strane vlaknastom pločicom držača tetiva fleksora, rastegnutom između unutarnjeg gležnja i pete kosti. Tarsalni kanal nalazi se iza i distalno od unutarnjeg gležnja. Kompresija živca u tarzalnom kanalu može biti uzrokovana edemom sadržaja kanala i hematomom u njemu, koji prate traumu u zglobu gležnja. Nerv se može stisnuti susjednim proširenim venama. Vodeći simptom su bolovi u plantarnoj površini stopala i bolovi u nožnim prstima koji se javljaju tijekom hodanja ("povremena klaudikacija"), ali javljaju se i pretežno noću. U nekim slučajevima bolovi od stopala zrače duž išijasnog živca sve do glutealne regije. Distalni poremećaji očituju se slabošću nožnih prstiju. U naprednim slučajevima dolazi do deformacije u obliku kandže i šupljeg stopala. Palpacijom i udaranjem živca na razini tarzalnog kanala bilježe se njegova bol i ozračivanje boli i parestezije u taban. Pronacija stopala, zajedno s ekstenzijom u zglobu gležnja, povećava bol zbog napetosti držača tetive fleksora i izravnavanja tarzalnog kanala; supinacija stopala i fleksija gležnja smanjuju bol.

Liječenje: masaža mjesta kompresije, udaljeni grčevi mišića, okidačka točka, izometrično opuštanje mišića, akupunktura, injekcija diprospana u mjesto kompresije, zagrijavanje suhom toplinom.

9) Kompresijska (tunelska) neuropatija ishijadičnog živca s fascijama mišića natkoljenice ili potkoljenice može izazvati konvulzivni sindrom mišića gastrocnemius, koji je karakteriziran bolovima u potkoljeničnim mišićima prilikom hodanja i javlja se kao komplikacija išijasa, koji se, uz ovaj simptom, često ne očituje. Ovo je najčešći sindrom povezan s išijasom. Spazam izgleda kao oštro bolno povećanje tona mišića gastroknemija, izazvano istezanjem na krevetu, skakanjem, istezanjem stopala dok plivate "puzi". Očito se temelje na pobuđivanju kralježničkih refleksnih struktura. Istodobno se otkriva nekoliko vrsta "hrskavih": u zoni poplitealne jame, koji nastaju danju i prilikom hodanja; "Kržljavi" srednjeg dijela mišića potkoljenice, nastali noću. Konvulzije se javljaju u pozadini parestezije u nožnim prstima, s osjećajem utrnulosti i stezanja mišića stopala i potkoljenice. U većine bolesnika pojava boli i "grčeva" u velikoj mjeri ovisi o držanju i položaju tijela..

Liječenje. Kod grčeva mišića nogu potrebno je izliječiti glavni uzrok koji izaziva pojavu napadaja - radikulitis ishiadičnog živca. Ako se kompresija živca dogodi u fasciji stražnje mišićne skupine natkoljenice, tada se mjesto kompresije živca otkriva palpacijom i na to mjesto ubrizgava se točno jedan mililitar (1 cm3) otopine kortikosteroida (diprospan, kenalog i tako dalje). Izometrijsko opuštanje mišića uklanja konvulzije: pacijent rukama pokriva nožni palac i oštro povlači nožni prst prema gore, rastežući pritom stražnju mišićnu skupinu potkoljenice. Javlja se prenatezanje mišića i grč prestaje..

10) Kompresijska (tunelska) neuropatija uobičajenih plantarnih digitalnih živaca (Mortonova neuralgija). Uobičajeni plantarni živci inerviraju nožne prste. Živci prolaze ispod dubokog poprečnog metatarzalnog ligamenta, koji povezuje glave metatarzalnih kostiju, što stvara uvjete za njihovo sabijanje kada se stopalo deformira. Čest uzrok neuropatije je nošenje uskih cipela s vrlo visokim petama: nožni prsti su u položaju hiperekstenzije u metatarsofalangealnim zglobovima, što podrazumijeva kompresiju živca ligamentom rastegnutim između glava metatarzalnih kostiju. Slična traumatična situacija prati položaj čučnja u kojem su radnici prisiljeni biti tijekom rada na pribijanju podnožja, uz nisku ugradnju električnih utičnica.

Tipična pritužba kod Mortonove neuralgije je goruća paroksizmalna bol u području plantarne površine metatarzalnih kostiju s ozračivanjem u 3. interdigitalnom prostoru, što pacijenta prisiljava da u najneprikladnijim situacijama povremeno izuje cipele i masira stopalo. Na početku bolesti bolovi smetaju uglavnom prilikom hodanja, kasnije nastaju spontano noću. U nekim slučajevima bol zrači duž ishiadijskog živca. Prilikom ispitivanja lukovičastom sondom u razmaku između glava metatarzalnih kostiju u području zahvaćenog živčanog debla otkriva se točka najoštrije boli koja može zračiti na prste. U nekim se opažanjima utvrđuje hipestezija vrhova prstiju koja odgovara zoni inervacije zahvaćenog živca..

Liječenje: masaža mjesta kompresije, udaljeni grčevi mišića, okidačka točka, izometrično opuštanje mišića, akupunktura, injekcija diprospana u mjesto kompresije, zagrijavanje suhom toplinom.

Valerij Molostov
vodeći akupunkturist Bjelorusije,
neuropatolog, kiropraktičar,
Kandidat medicinskih znanosti,
e-mail: [zaštićen e-poštom]