Depresija je uzrok kronične boli

Odnos između boli i takvog mentalnog poremećaja kao što je depresija vrlo je čest u praksi psihoterapeuta, psihijatra, kao i bilo kojeg liječnika somatskog profila. Stoga je vrlo važno znati o odnosu između kronične algije (boli) i depresije, jer gore navedena stanja međusobno znatno pogoršavaju tijek, a simptomi boli mogu prikriti depresiju..

Poremećaj boli i depresija

Prikrivena depresija može biti popraćena somatskim manifestacijama koje prikrivaju glavne simptome depresije, poput smanjenog raspoloženja i performansi. Kronična bol jedna je od maski depresivnog poremećaja. Prigovori pacijenata na osjećaje boli različitog intenziteta i lokalizacije često su glavni u pritužbama pacijenta i kliničkoj slici depresivnog poremećaja..

Također, ljudi koji pate od kronične boli s vremenom često razvijaju simptome depresije kao reakciju na bol i trajne negativne emocije. To pogoršava tijek kroničnog poremećaja boli i zahtijeva složeno liječenje ne samo njega, već i popratne depresije, jer značajno pogoršava i mijenja sliku bolesti, a pridonosi i njenom produljenom toku.

Kronična bol i depresija mogu koegzistirati i ne mogu uzrokovati jedno drugo, odnosno biti komorbidni. Dakle, formira se tipičan začarani krug bol-depresija-bol kada bol i depresija pogoršavaju težinu jedni drugih..

U ovom ćemo članku ukloniti masku iz depresije koja je maskirana (prekrivena) bolom.

Trajne algije (bolovi) najčešće prikrivaju somatiziranu (zamaskiranu, ličinke) depresiju. S tim depresijama, priroda osjećaja boli, njihova snaga i lokalizacija imaju netipičnu sliku, koja nije karakteristična za određene somatske bolesti. Pacijenti ove bolove u pravilu opisuju različitom lokalizacijom. Bolovi mogu imati treperavi karakter, a također mogu biti vrlo raznoliki u opisu i osjećajima pacijenata. O njima se govori kao o „tupoj, bolnoj, suznoj, stiskajućoj“.

Pacijenti se na ove bolne osjećaje mogu pozivati ​​i drugim riječima, poput "ustajale ili umočene glave", "kamena u donjem dijelu trbuha", "zagušenja u donjem dijelu leđa" itd. Senestopatska bol može se primijetiti kada pacijenti osjećaju da se "nešto kreće i teče u glavi ”,„ krv teško teče kroz žile ”,„ uvlači se ispod kože ”,„ glava se vuče poput obruča ”itd. Uzrok tih„ čudnih ”senzacija, bolova je smanjenje praga osjetljivosti na bol. To se opaža kod karakterističnih poremećaja metabolizma neurotransmitera serotonina (smanjenje) u depresiji. Tada se prag osjetljivosti na bol smanjuje, a pacijenti osjećaju ispodpražne bolove koji imaju neobičnu boju, gore opisanu i obično se ne pojavljuju u tih bolesnika.

Dijagnostika depresivnog stanja kod poremećaja boli

Pacijenti s nedijagnosticiranom depresijom posjećuju liječnike različitih profila, podvrgavaju se raznim pregledima, pa čak mogu postati i onesposobljeni. I oni ne pronalaze određenu somatsku bolest koja uzrokuje bol koja muči pacijente i ometa puni život. U ovom ciklusu pregleda i konzultacija, pacijenti razvijaju hipohondrijsku fiksaciju, kada bol i "ženska bolest" postanu kamen temeljac njihovih života. A najvrednije i najstrašnije u ovoj situaciji je to što ne postoji "gospodarica bolesti", već je sve to već bolesnik izmislio i prihvatio kao istinu.

U dijagnozi depresivnog stanja kod ovih pacijenata može im pomoći njihov karakterističan izgled. Te osobe često biraju odjeću u tamnim ili sivim bojama, oblače se ležerno, ne obraćajući dovoljno pažnje na frizuru, šminku i dodatke (to je češće za žene). U bolesnika s simptomima depresije izrazi lica i pokreti postaju oskudni, govor postaje usporen, a odgovori su jednosložni. Izgled je u potpunosti transformiran načinom izlaska iz depresije: žene se počinju gledati u ogledalo, slikati usne, češljati se, a muškarci se počinju brijati i koristiti toaletnu vodu. Stoga je prilikom dijagnosticiranja depresije potrebno analizirati ne samo pritužbe pacijenta, već i "govor tijela", odnosno neverbalnu komunikaciju.

Prepoznavanje simptoma depresije kod ovih pacijenata važno je u definiranju poremećaja..

Simptomi depresije:

  • smanjeno raspoloženje i nedostatak zadovoljstva zbog onoga što mu je prije donosilo,
  • anksioznost, koja može biti popraćena ubrzanim pulsom i povišenim krvnim tlakom,
  • poremećaji spavanja, s ranim buđenjem s umjerenom ili teškom depresijom,
  • smanjen ili povećan apetit: osoba ili značajno smanji količinu uzete hrane (izgubi na težini) ili, obrnuto, počne "hvatati" bolest (deblja se),
  • stalna slabost, brza zamornost, smanjena izvedba,
  • oštećenje pamćenja, smanjena sposobnost koncentracije i percepcije novih informacija,
  • kršenja menstrualnog ciklusa kod žena, sve do odsutnosti menstruacije,
  • smanjen spolni nagon,
  • dispepsija (poremećaj normalne aktivnosti gastrointestinalnog trakta), kao i zatvor. To je zato što autonomni sustav miruje u depresivnom poremećaju. A kad se, u pozadini liječenja antidepresivima, u menopauzi pojave čirevi ili "valunzi" mojih pacijenata, ja sam sretan, jer znam: "Depresija će uskoro nestati, ostaje prilično pričekati.".

Manifestacije sindroma kronične boli u maskiranoj (somatiziranoj) depresiji:

  • nedostatak bolesti koja bi mogla biti temelj kronične boli,
  • atipična priroda sindroma boli, koja karakterizira njegovu psihogenu prirodu,
  • prisutnost simptoma karakterističnih za depresivno stanje.

Ali iz ove situacije postoji izlaz! Depresivna stanja su izlječiva! A onda se raspoloženje poboljšava, učinkovitost se obnavlja i bol prolazi. I život se opet igra u jarkim bojama!

Psihogena bol. Vrste boli: tenzijska glavobolja, kardialgija, abdominalgija, fibromialgija, sindrom miofascijalne boli

Zašto se javlja sindrom kronične boli??

Do danas je dokazano da je posrednik središnjeg živčanog sustava serotonin od velike važnosti za moduliranje aktivnosti analgetičkih sustava mozga. Istodobno, do danas su prikupljeni podaci o kombinaciji kronične boli s emocionalnim poremećajima, poput anksioznosti, depresije. Situacija je takva da 50-60% bolesnika s depresivnim poremećajima ima kroničnu bol jedne ili više lokalizacija. Tačno je i suprotno: više od polovice bolesnika s kroničnom boli ima emocionalne poremećaje..

Ne samo teorijski zaključci, već i praktične činjenice potvrđuju vezu između boli i emocionalnih poremećaja. Činjenica je da je uporaba antidepresiva učinkovita u oko 70-75% slučajeva kronične boli..

Sljedeća je okolnost važna: kronična bol može pratiti bilo koju vrstu depresije. Međutim, ono što je najčešće, kronična bol djeluje kao maska ​​za depresiju. Same manifestacije depresivnih manifestacija u ovom su slučaju netipične (neobične) i skrivene su iza dominantnih simptoma boli na općoj slici..

Zašto lijekovi koji se koriste za liječenje depresije nisu učinkoviti u liječenju kronične boli?

Kako možete objasniti učinkovitost antidepresiva u odnosu na bol? Treba reći da ti lijekovi sami imaju sposobnost pojačavanja analgetskog učinka vlastitih morfinu sličnih endogenih lijekova protiv bolova (analgetika), koje ljudsko tijelo proizvodi samostalno.

Uz to, antidepresivi imaju svoj učinak ublažavanja boli. Vjeruje se da su oba ova mehanizma povezana s učinkom na moždane strukture, gdje serotonin djeluje kao posrednik. Prije svega, to vrijedi u odnosu na analgetski sustav. Mnoga istraživanja o primjeni antidepresiva primijetila su zanimljive značajke njihova djelovanja. Te su značajke da se kod primjene antidepresiva analgetički (analgetički) učinak očituje manjom dozom uobičajenog sredstva za ublažavanje boli u usporedbi s korištenjem samo anestetika bez antidepresiva. Ovaj analgetski učinak pojavljuje se mnogo ranije od antidepresiva.

Dakle, kronična bol, kao manifestacija prikrivene, takozvane somatizirane depresije, može imati jednu ili više lokalizacija. A simptomi boli mogu oponašati širok spektar somatskih i neuroloških patologija..

Što je psihogena bol, simptomi i znakovi

Sada smo došli do koncepta takozvane psihogene boli. Ova vrsta boli nema nikakve veze s mentalnim poremećajima, ali postoji prilično neobična klinička manifestacija kod osoba s određenim tipom osobnosti (hipohondrijska, astenična, depresivna).

U nastavku ćemo pogledati sindrome boli kao što su abdominalgija, cefalalgija, kardialgija i fibromialgija..

Neurološki znanstvenici koji proučavaju različite vrste poremećaja autonomnog živčanog sustava predložili su sljedeće kriterije za psihogenu bol. Ti kriteriji uključuju:

  • manifestacija bolesti, kao i pogoršanje povezano sa bilo kojim stresnim učinkom. Takva stresna situacija može biti vrlo raznolika, na primjer, gubitak posla, smrt voljene osobe, razvod, obiteljski ili socijalni sukob. Nisu isključeni snažni emocionalni preokreti s pozitivnim predznakom, kao što su: unapređenje, brak i drugi
  • pacijent ima pred očima predmet - uzor (primjer poznanika ili bolesnog rođaka, člana obitelji, susjeda itd.). U ovom se slučaju podsvjesno prenosi patnja drugog čovjeka koji je teško bolestan ili je podvrgnut nekoj teškoj kirurškoj intervenciji
  • prisutnost značajne psihovegetativne komponente (vegetativna distonija, anksioznost, depresija i drugi)
  • izražena tendencija periodičnog protoka u obliku napadaja
  • određena neuobičajenost bolnih manifestacija koje se ne uklapaju dobro s klasičnim simptomima tjelesnih, ginekoloških ili neuroloških bolesti
  • određeni nesklad između intenziteta opisanih osjećaja boli i ljudskog ponašanja
  • želja za stjecanjem nekih sekundarnih privilegija od boli - poput izazivanja sažaljenja ljudi oko vas, privlačenja pozornosti na sebe, pobjede u bilo kojoj situaciji, stjecanja invaliditeta, premještanja na drugo područje rada i još mnogo toga
  • privremena učinkovitost od upotrebe metoda sugestije i psihoterapijskog utjecaja, kao i od upotrebe lijekova koji utječu na psihu i emocije (psihotropni lijekovi)
Treba još jednom podsjetiti da se u stvarnosti psihogena bol javlja puno češće nego što vjeruje većina pacijenata i njihovih liječnika..

Tenzijske glavobolje - vrste, uzroci, liječenje

Simptomi glavobolje napetosti

Postoje glavne vrste tenzijske glavobolje - epizodne tenzijske glavobolje i kronične tenzijske glavobolje.

Simptomi i znakovi tenzijske glavobolje:

  1. trajanje napadaja glavobolje je najmanje pola sata. Tipično, za epizodne tenzijske glavobolje trajanje varira od pola sata do tjedan dana. Za kronične bolove također su prihvatljive svakodnevne, gotovo stalne glavobolje.
  2. tenzijske glavobolje imaju karakter stiskanja, stezanja ili stiskanja boli
  3. svakodnevna tjelesna aktivnost ili obavljeni posao ne dovodi do pojačane boli. Prirodno, kvaliteta života, profesionalne i svakodnevne aktivnosti trpe, međutim, ova okolnost ne dovodi do napuštanja profesionalnih aktivnosti.
  4. glavobolja uvijek ima obostranu lokalizaciju. Međutim, moguće je osjetiti jaču bol s jedne strane. Prema figurativnom izrazu bolesnika, izgleda poput uskog šešira na glavi ili se čini da je glava zgnječena kacigom, obručem
  5. u trenucima pojačane boli, moguće pojave dodatnih simptoma, poput straha od zvuka, fotofobije, mučnine, nedostatka apetita.
Dodatni kriteriji su ukupno trajanje boli u određenom vremenskom razdoblju (mjesec, godina). S obzirom na epizodne tenzijske glavobolje, utvrđeno je da ti bolovi, u pravilu, muče i do 15 dana u mjesecu. Za kronične tenzijske glavobolje, broj dana kada osoba ima glavobolju je više od 15 dana u mjesecu ili više od 180 dana u godini.

Uzroci razvoja tenzijske glavobolje

Zašto su napetosti glavobolje tako raširene? Za bolje razumijevanje razmotrite uzroke glavobolje napetosti. Vodeće mjesto među razlozima nastanka tenzijske glavobolje pripadaju reakcijama na psihoemocionalne stresne situacije i emocionalne poremećaje. Među tim poremećajima glavno mjesto pripada anksioznosti i depresiji. Sljedeći uzrok tenzijske glavobolje je produljena napetost mišića vrata, zatiljka, ramenog pojasa i gornjeg dijela leđa. Kada se javlja ovo stanje prekomjerne napetosti mišića u gornjem dijelu tijela ili takozvana posturalna napetost? Dugotrajna napetost mišića javlja se kada se nalazite u nefiziološkim, neprirodnim položajima, kao što su: boravak tijekom spavanja na neudobnom jastuku ili krevetu, dulji rad u uredu, za stolom, za računalom, posebno često kada posao koji se izvodi zahtijeva jasnu fiksaciju i koordinaciju ruku, noge, trup u određenom položaju.

Sljedeća skupina razloga koji uzrokuju napetost glavobolje su ljekoviti. Dakle, utvrđeno je da zlouporaba uzimanja analgetika iz skupine acetilsalicilne kiseline (na primjer, aspirin), nekih sredstava za smirenje (na primjer, diazepama) također može dovesti do razvoja tenzijske glavobolje..
Treba imati na umu da u praksi u pravilu postoji kombinacija nekoliko čimbenika koji su razlozi za stvaranje tenzijske glavobolje. Primjerice, anksioznost i depresija, depresija i napetost mišića itd..

Kronične dnevne glavobolje
Trenutno neki autori razlikuju zaseban oblik svakodnevnih kroničnih glavobolja. Ovaj je oblik rezultat prijelaza migrenske glavobolje u svakodnevnu tenzijsku glavobolju pod utjecajem sljedećih točaka: prekomjerni unos analgetskih lijekova (za ublažavanje boli) i pojava simptoma pridružene depresije. Naznačena dodana depresija može biti i izražena i prikrivena.

Zašto je teško prepoznati i analizirati napetost i kronične dnevne glavobolje??
Činjenica je da glavobolje u ovoj situaciji nisu izolirane od ostalih kliničkih manifestacija uočenih kod te osobe. Glavobolje se često kombiniraju s autonomnim i psihopatološkim poremećajima. Autonomni poremećaji predstavljeni su svim vrstama poremećaja epizodne ili trajne prirode, poput psihovegetativnih kriza, nesvjestica, hipotoničnih epizoda (napadi snižavanja krvnog tlaka). Prisutnost raznih sindroma boli na drugim lokalizacijama također je popratni čimbenik..

Kako se mijenja ponašanje bolesnika s bolovima? Svjesni i nesvjesni odgovori na bol
Pojava boli, kao signal nekih problema, uzrokuje sljedeće reakcije:

  1. Reakcija nesvjesnog ponašanja uključuje uzimanje lijekova protiv bolova, doza, a trajanje primjene subjektivno određuje sam pojedinac koji pati. Kada shvatite neuspjeh samoliječenja u ovom slučaju, gore navedene radnje slijedi žalba liječniku specijalistu.
  2. Reakcija nesvjesnog ponašanja tjera pojedinca da smanji intenzitet profesionalne i motoričke aktivnosti. Također postoji želja za pronalaženjem položaja u kojem bol nije tako jaka, što dovodi do stvaranja trajnog grčenja mišića u zahvaćenim mišićnim skupinama i učvršćivanja određenog držanja (skolioza, saginjanje).

Liječenje kronične tenzijske glavobolje, kronične glavobolje

Bol u predjelu srca (kardialgija)

U bolesnika s anksioznošću i anksiozno-depresivnim stanjima, kao i u slučajevima somatizirane depresije, često se opažaju bolovi u lijevoj strani prsnog koša. Često je takva bol jedina pritužba koju iznosi pacijent s prikrivenim depresivnim stanjem. Ti pacijenti prilično ozbiljno shvaćaju svoju bol u području srca, vjerujući da je to znak bolesti srca. Ljudi su često fiksirani na svoje bolne senzacije, a svoje depresivno stanje smatraju posljedicom srčanih problema. Stoga je prvi liječnik kojem naznačena kategorija pacijenata podnosi pritužbe liječnik opće prakse.

Treba reći da napadi slične boli u području srca mogu nalikovati napadima angine pektoris. Međutim, za razliku od bolova kod angine, opisane kardijalgije nemaju nikakve veze s epizodama tjelesne aktivnosti, ne smanjuju se niti nestaju prilikom uzimanja posebnih lijekova (na primjer, nitroglicerina). Uz gore navedeno, treba dodati da se podaci o boli ne objektiviziraju elektrokardiografskim (EKG) podacima. Odnosno, na elektrokardiogramu se ne otkrivaju nikakve promjene svojstvene patologiji srca.

Simptomi i uzroci kardialgije

Psihogene kardijalgije prilično su raznolike, mogu se kombinirati s drugim sindromima boli različite lokalizacije. Po svojoj su prirodi ti bolovi promjenjivi, često monotoni. Da bi opisali sindrom boli, pacijenti koriste vrlo živopisne i pretjerane opise sljedeće vrste: bol poput kamena u srcu, čini se da je srce nečim stisnuto, bol grize srce itd..

Koji čimbenici mogu izazvati ili pogoršati sindrom boli?
U pravilu je porast kardialgije, kao i druge vrste sindroma psihogene boli, izravno povezan sa svim vrstama stresnih situacija, povećanjem ili pogoršanjem postojećih sukoba, pogoršanjem opće psiho-emocionalne pozadine.

Također, napominjemo da se bolni osjećaji u lijevoj polovini prsa mogu pojaviti s povećanom bolnom napetošću mišića prsnog zida. Također, kardialgija može biti sastavni dio vegetativnih kriza ili psihovegetativnog sindroma..

Liječenje kardialgije

Prije svega, liječenje treba biti usmjereno na ispravljanje psiho-emocionalne sfere osobe. U tu svrhu koriste se metode autogenog treninga, hipnoze, bihevioralne psihoterapije. Bihevioralna psihoterapija pomaže osobi da nauči određeni skup psiholoških tehnika koje mogu smanjiti ili neutralizirati bol. Od lijekova se koriste psihotropni lijekovi, ovisno o prevladavanju anksioznosti ili depresije. Kao anti-anksiozni lijekovi koriste se - klonazepam, diazepam; kao antidepresivi - amitriptilin, fluoksetin, paroksetin; kao antihipohondri - sonapax i frenolon. Ako je potrebno, imenuje se konzultacija psihijatra.

Da bi se smanjila bol, koriste se narkotična sredstva za ublažavanje boli - nurofen, nimesil, piroksikam, indometacin. Često se koriste i desenzibilizatori (suprastin, tavegil) koji su, prema mnogim autorima, pokazali svoju učinkovitost u kombiniranoj terapiji. Od sredstava koja nisu lijekovi, upotreba podvodne vuče, ručne terapije, akupunkture i fizioterapijskih vježbi prilično je učinkovita. S obzirom na činjenicu da se u liječenju koriste snažni i psihotropni lijekovi, režim i doziranje, kao i trajanje liječenja, određuju strogo pojedinačno liječnici specijalisti..

Abdominalgija, kronična bol u trbuhu

Abdominalgijski simptomi

U slučaju da postoji maskirana depresija, ti se bolovi često kombiniraju s drugim simptomima karakterističnim za patologiju gastrointestinalnog trakta. Ti simptomi uključuju neugodan okus i suhoću usta, žgaravicu, mučninu, nadutost, podrigivanje, zatvor ili obrnuto, tekuću stolicu.
Često postoje i poremećaji apetita poput nedostatka apetita. Ovaj poremećaj samog pacijenta povezan je s određenom, koju liječnici još nisu identificirali, bolesti gastrointestinalnog trakta. Često situacija dođe do značajnog gubitka kilograma..

Međutim, u ovoj situaciji ne postoji veza između bolova u trbuhu i unosa hrane; pacijent osjećaje boli može opisati vrlo emocionalno i uljepšati. Ti bolovi obično traju godinama i jednolični su..

Lokalizacija boli također je promjenjiva. S depresijama maskirane prirode često se razvijaju patološka stanja gastrointestinalnog trakta, poput gastroenteritisa, kroničnog gastritisa, enterokolitisa, sindroma iritabilnog crijeva.

Često su abdominalne gije popraćene hipohondrijskim poremećajima. U takvim slučajevima detaljni pregled tijela treba smatrati preduvjetom kako bi se isključile organske bolesti srca i organa gastrointestinalnog trakta. Samo ako se izuzmu oni, moguće je govoriti o psihogenoj prirodi ovih sindroma boli.

Liječenje abdominalgije

Glavna uloga u liječenju abdominalgije pripada metodama mentalnog utjecaja. Autogeni trening, hipnotički tretmani i bihevioralna terapija učinkoviti su u liječenju abdominalgije. Kako bi se utjecalo na središnje mehanizme boli, koriste se sljedeći lijekovi: anti-anksioznost - klonazepam, diazepam, antidepresivi - amitriptilin, fluoksetin, paroksetin, antihipohondri - sonapax i frenolon.

Nenormativna sredstva za ublažavanje boli koriste se kao sredstva za ublažavanje boli - nimesil, diklofenak i blokada okidačke točke. Posljednjih godina mnogi autori uspješno koriste desenzibilizirajuće lijekove (suprastin, tavegil) u složenoj terapiji. Dobar učinak pokazuju metode podvodne vuče, ručne terapije, akupunkture i fizioterapijskih vježbi.

Fibromialgija, simptomi, uzroci i liječenje

Simptomi i znakovi fibromialgije

Kombinacija fibromialgije i depresije

Ogromna većina bolesnika s fibromialgijom dodatno je depresivna. Najtipičniji su astenično-depresivni sindromi s poremećajima spavanja, rjeđe su vegetativne krize i tenzijske glavobolje.

S kojim bolestima je potrebno napraviti dijagnostičku razliku?
Prije svega, diferencijalnu dijagnozu treba provesti s reumatoidnim artritisom i sindromom miofascialne boli..

Mehanizam razvoja fibromialgije do danas nije potpuno razumljiv. Vjerojatno je u početnom trenutku i daljnjem razvoju važno oštećenje metabolizma medijatora serotonina u središnjem živčanom sustavu..

Liječenje fibromialgije

U liječenju fibromialgije od najveće je važnosti postupna korekcija motoričkog režima: sport, kondicija, aerobik i plivanje. Ovaj skup mjera također uključuje ograničavanje vremena provedenog u nefiziološkim položajima, promjenu položaja tijela tijekom proizvodnog procesa.

Posebno treba reći o normalizaciji dnevnog režima, odbacivanju loših navika (takvim se pacijentima toplo preporučuje da odustanu od pušenja i pijenja alkohola).

Opuštajuća masaža u kombinaciji s niskokaloričnom prehranom nadopunjenom pripravcima kalija i magnezija (asparkam, magnevit) pomaže smanjiti napetost mišića i, sukladno tome, smanjiti bol.

Akupunktura i fototerapija (izlaganje jakom bijelom svjetlu) također imaju dobre ljekovite učinke. Od lijekova, naširoko se koriste sredstva za ublažavanje boli, na primjer, tramal, tramadol, voltaren, ibuprofen. Također se koriste psihotropni antidepresivi - amitriptilin, lerivon, Prozac.

Skup terapijskih sredstava, upotreba psihotropnih lijekova provodi se pod liječničkim nadzorom i kontrolom.

Sindrom miofascijalne boli

Znakovi i simptomi sindroma miofascialne boli

Sindrom miofascialne boli daleko je jedan od najvažnijih uzroka bolova u vratu i leđima. Treba napomenuti da su sindromi miofascijalne boli raširena bolest. Ljudi s mentalnim radom, češće žene, uglavnom su podložni ovoj patologiji. Zvuči razočaravajuće, ali sindrom miofascialne boli može se stvoriti u gotovo svakom mišiću ljudskog tijela.
Prema stranim autorima, ovaj sindrom ima sljedeće kriterije:

  • kada su palpacijski mišići bolno napeti, u njima se otkrivaju područja povećanog sabijanja
  • aktivne okidačke točke određuju se u napetim mišićima, čiji utjecaj uzrokuje naglo povećanje boli
  • ove okidačke točke zasigurno će usmjeriti bol u određenim, ponekad udaljenim dijelovima tijela (tzv. zone reflektirane boli)
Što su okidačke točke i kako se manifestiraju?
Te su točke izuzetno bolno osjećati, održavaju povećanu napetost mišića i ometaju opuštanje mišića..

U slučaju da liječnik osjeti točku okidača, ispitanik naglo zadrhti. Ova reakcija posljedica je značajnog povećanja boli. Kada pritisnete točke okidača, pojavljuje se lokalna bol i istodobno odražava bol u području odgovornosti svakog određenog okidača. Te su zone strogo određene za svaku okidačku točku.

Na koja područja utječe sindrom miofascialne boli?
Najčešće se ova patologija razvija u mišićnim skupinama takozvanog povećanog rizika. Tu spadaju mišići vrata, dugi ekstenzori leđa, rameni pojas, mali pektoralni mišići i piriformis mišići. Ovisno o mjestu zahvaćenog mišića ili mišićne skupine, javljaju se cervikalgija (bol u vratu), cervikokranijalgija, torakalgija (bol u prsnom zidu), lumboischialgia i drugi..

Uzroci sindroma miofascijalne boli

Uzroci ovog sindroma prilično su raznoliki. Međutim, vode sljedeći razlozi:

  • dulji boravak u nefiziološkim, neprirodnim položajima
  • psiho-emocionalni stresni utjecaji
  • bolesti unutarnjih organa, što dovodi do stvaranja takozvanih prisilnih položaja ili položaja tijela
  • patologija mišićno-koštanog sustava
  • anomalije u razvoju mišićno-koštanog sustava, što dovodi do kršenja formiranja normalnog mišićno-koštanog stereotipa izgradnje motoričkog čina
  • ozljede, uganuća i modrice na mišićima
  • preopterećenje mišića za neobučene mišiće
  • hipotermija mišićnih skupina, produljena nepokretnost mišića
Zašto bolovi u mišićima postaju kronični sa sindromom miofascialne boli
Pod utjecajem simptoma depresije mijenjaju se uobičajeni motorički i mišićni stereotipi kretanja, kao i stereotip formiranja i zadržavanja različitih tjelesnih položaja (i tijekom kretanja i u mirovanju). Mnogima su poznati uobičajeni izrazi, poput "kako ga je tuga prignječila", "jednostavno ga je shrvala tuga", "bilo je kao da je savijena". Odnosno, mišići moraju stalno biti u napetom stanju, ne dolazi do potrebnog opuštanja mišića, a sve navedeno dovodi do stvaranja miofascijalne boli.

Ako ovaj fenomen uzmemo u obzir na razini refleksa kralježnične moždine, slika izgleda ovako. Impulsi bola iz stražnjih rogova imaju sposobnost aktiviranja motoričkih neurona prednjih rogova, što može prouzročiti pobudu mišićnih vlakana, što dovodi do grča u odgovarajućim mišićnim skupinama. Mišić u grčevitom stanju stvara impuls boli i pojačava već postojeći protok impulsa boli do stanica stražnjih rogova leđne moždine. Posljedično, povećava se grč mišića. Ovo stvara začarani krug: bol - grč mišića - bol - grč mišića. Krug je zatvoren. Opisane strukture leđne moždine i regulacija refleksa pod nadzorom su sustava protiv bolova. Kao što je već napomenuto, morfiju slične tvari, serotonin, noradrenalin, adrenalin igraju važnu ulogu u ovom sustavu..

Kada sustav protiv bolova ne funkcionira kao rezultat nedostatka posrednika kao što je serotonin, stvaranje začaranih bolnih krugova uvelike je olakšano. Ova se pojava javlja u depresivnim uvjetima..

Liječenje sindroma miofascijalne boli

Kompleksna terapija sindroma miofascijalne boli uključuje sljedeće mjere:

  • metode manualne terapije (postizometrijsko opuštanje)
  • fizioterapeutski učinci (akupresura, elektroforeza, akupunktura, fonoforeza, magnetoterapija)
  • lokalna novokainska blokada
  • kombinirana primjena lijekova iz različitih farmakoloških skupina (nesteroidni protuupalni lijekovi - nimesil, indometacin i relaksanti mišića - sardolud)
  • fizioterapijske vježbe, korektivna gimnastika, plivanje, podvodna vuča

U prisutnosti sindroma kronične boli, poželjno je u program liječenja uključiti antidepresive.

Važno je imati na umu da u svakom slučaju liječnik koji liječi odlučuje o kombinaciji liječenja i lijekova bez lijekova, kao i o primjeni psihotropnih lijekova..

U zaključku treba naglasiti da je ovaj članak u informativne svrhe i da ima za cilj poboljšati orijentaciju u složenom problemu boli. Također ne može biti vodič za samodijagnozu i samoliječenje.

Bol s depresijom

Život u stalnoj boli težak je teret za svaku osobu. Ali pomnožite ga s depresijom - jednom od najčešćih bolesti među ljudima s kroničnom boli - i imate gotovo nepodnošljivo stanje..

Depresija povećava bol i čini osobu nemoćnom da se nosi s njom. Međutim, dobra stvar u ovoj situaciji je što su obje ove države nerazdvojne. Stoga, ako ublažite simptome depresije, postat će vam lakše podnijeti bol..

Kronična bol i depresija: slatki par

Ako patite od kronične boli i depresije, u tome niste sami. To su prilično česte bolesti koje se gotovo uvijek odvijaju zajedno. Depresija je najčešća bolest kod ljudi s kroničnom boli, što često povećava osjećaj boli i otežava postupak liječenja. Evo statistike:

  • Prema Američkom udruženju za bol, oko 32 milijuna ukrajinskih građana odlazi liječniku s bolovima koji traju više od godinu dana..
  • Većina tih ljudi je također depresivna..
  • Oko 65% pacijenata s dijagnozom depresije također se žali na trajnu bol.
  • Ljudi čija boli utječu na njihovu neovisnost skloniji su depresiji.

Budući da se kod pacijenata koji pate od kronične boli simptomi depresije vrlo često ne primijete, ona se odvija bez potrebnog liječenja. Pažnja liječnika obično je usmjerena na pritužbe na bol. Kao rezultat toga, razvija se depresija pacijenta, što dovodi do poremećaja spavanja, gubitka apetita, gubitka snage i smanjene tjelesne aktivnosti, što dovodi do povećane boli.

Prema profesoru Sveučilišta Stanford Stephenu Feinbergu, ako osoba pati od boli, automatski biste trebali pretpostaviti da ona pati i od depresije i započeti liječenje s ove točke gledišta..

Kronična bol i depresija: začarani krug

Bol izaziva emocionalni izljev. Anksioznost, iritacija i bijes normalni su odgovor na bol. Ali kako bol odmiče, te se emocije također smiruju.

Ali što će se dogoditi ako bol ne popusti? S vremenom će ovaj emocionalni odgovor na bol izazvati ozbiljnije probleme, što će dovesti do depresije. Ti problemi uključuju:

  • stalni osjećaj tjeskobe
  • zbunjene misli
  • umor
  • razdražljivost
  • poremećaj spavanja
  • debljanje ili mršavljenje

U nekim se slučajevima veza između kronične boli i depresije može objasniti biološkim čimbenikom. I bol i depresija ovise o istim neurotransmiterima - živčanim završecima koji prenose informacije od živca do živca. Oni čak dijele iste puteve za prijenos informacija između živaca..

Utjecaj koji kronična bol ima na čovjekov život također snažno potiče depresiju..

"Prava bol dolazi zbog gubitka", kaže Feinberg. "Gubitak posla, samopoštovanja i poštovanja drugih ljudi, smanjen spolni nagon - svi ti problemi izazivaju depresiju".

Čim osoba ima depresiju, ona pojačava bol koja već živi u njoj. Depresija oduzima pacijentu sposobnost da se nosi s tom boli..

Evo rezultata studije koja je ljude s bolovima i depresijom uspoređivala s ljudima koji su patili samo od boli. U prvom su slučaju pacijenti izjavili da:

  • bol im se pojačala
  • osjećaju se kao da su izgubili kontrolu nad svojim životima
  • koriste se češće nezdrave metode upravljanja boli

Budući da postoji uska veza između kronične boli i depresije, vrlo je često da se obje bolesti liječe istodobno..

Liječenje kronične boli i depresije: cjeloživotni proces

Kronična bol i depresija utječu na čovjekov čitav život. Zbog toga se smatra da je idealna opcija liječenja ona koja se odnosi na sva područja pacijentovog života..

Zbog bliskog odnosa između njih dvoje, prirodno je da su i njihovi tretmani međusobno povezani..

Antidepresivi

Budući da su isti neurotransmiteri uključeni u bol i depresiju, to znači da se antidepresivi mogu koristiti za liječenje oba ova stanja..

"Ljudi ne žele čuti da im se bolest rađa u glavi, ali tako se to događa s bolovima", kaže Feinberg. "A antidepresivi, utječući na mozak pacijenta, mijenjaju njegovu percepciju boli.".

Najučinkovitiji su triciklični antidepresivi. Međutim, zbog jakih nuspojava, njihova je upotreba ograničena. Noviji antidepresivi poput inhibitora ponovnog unosa serotonina ili inhibitora ponovnog unosa norepinefrina također pokazuju dobre rezultate, s malo nuspojava..

Tjelesna aktivnost

Mnogi ljudi s kroničnom boli izbjegavaju vježbanje. Prema Feinbergu, oni ne mogu razlikovati bol između "ugodne boli" nakon vježbanja. No, što se rjeđe bavite sportom, to više gubite formu. To dovodi do činjenice da povećavate rizik od ozljeda ili boli..

Zbog toga trebate prekinuti ovaj začarani krug. Liječnici kažu da je redovito vježbanje i ne previše iscrpljujuće ključno za osvajanje boli. Svaka osoba koja boli treba vježbati. Surađujte sa svojim liječnikom kako biste napravili popis vježbi koje su sigurne i učinkovite za vas..

Osim toga, dokazano je da sport pomaže u ublažavanju depresije. Budući da vježbanje oslobađa iste moždane kemikalije kao i antidepresivi, može se nazvati i prirodnim antidepresivima..

Mentalno i duhovno zdravlje

Kronična bol otežava vam život, rad i izvršavanje svojih odgovornosti. To dovodi do činjenice da se vaš stav prema sebi mijenja, i to ne na bolje..

"Kada liječnik prvi put sretne pacijenta s kroničnom boli, često vidi da se osoba utapa u bolu i postaje žrtvom", kaže Tron.

Zbog toga je kritičan trenutak u liječenju borba protiv uloge žrtve. "Ti pacijenti postaju neaktivni, što dovodi do potpune pasivnosti", kaže Feinberg. "A da bi se čovjeku vratila želja za aktivnim životom, potrebno mu je vratiti osjećaj kontrole nad životom.".

Ako vas liječnik ne vidi kao žrtvu, tada ćete uspjeti. Cilj liječenja trebala bi biti želja za pretvaranjem žrtve u osobu koja može kontrolirati bol i život..

Liječenje kronične boli i depresije: Korištenje kognitivne terapije za liječenje kronične boli

Možete li promijeniti mozak? Je li moguće uz pomoć misli nositi se s boli?

Vjerovali ili ne, istraživanja sugeriraju da određene tehnike mijenjanja uma mogu pomoći u smanjenju kronične boli..

A to se može postići kognitivnom terapijom. Tijekom terapijskih sesija pacijent uči prepoznavati "automatske" negativne misli koje prate osjećaj boli. Te misli vrlo često izvrću stvarnost. Kognitivna terapija uči vas kako zamijeniti te negativne misli onima koje mogu pomoći u smanjenju percepcije boli..

"Suština terapije je da naše misli i osjećaji imaju ogroman utjecaj na našu sposobnost suočavanja s kroničnom boli", kaže Thorne. "A postoji mnogo dokaza da su kao rezultat kognitivne terapije pacijenti postali tolerantniji na bol.".

U jednoj od svojih studija Thorne je primijetio da je nakon 10 tjedana kognitivne terapije 95% pacijenata smatralo da im je život bolji, a 50% je primijetilo da su im se bolovi smanjili. Uz to, mnogi su pacijenti osjećali da su spremni smanjiti dozu lijekova..

Liječenje kronične boli i depresije: kako započeti

Najbolji način za početak liječenja je posjet liječniku i suradnja s liječnikom u planiranju liječenja. Kada se kronična bol i depresija kombiniraju, potreba za bliskom suradnjom s liječnikom još je veća nego u drugim situacijama. Pokazat ćemo vam gdje započeti liječenje:

Liječenje depresije i anksioznosti kao čimbenik somatske boli

Prema podacima zahtjeva za primarnu medicinsku skrb, do 80% bolesnika s depresijom ima isključivo somatske tegobe, na primjer, glavobolju, bolove u trbuhu, mišiće u leđima, zglobovima i vratu.

Postavlja se pitanje zašto bolne somatske manifestacije tako česte u depresiji nisu dovoljno odražene u smjernicama za dijagnozu ove bolesti, iako u mnogim slučajevima mogu biti jedini znakovi depresivnog poremećaja.?

Jedan od mogućih razloga za to je što se ovakva pritužba obično pripisuje tjelesnoj bolesti, posebno u terapijskoj praksi..

U slučaju da su pritužbe ograničene na povećani umor, gubitak snage i bolne somatske manifestacije, a ne postoje jasni afektivni i autonomni simptomi, mnogi su liječnici skloni često iscrpljujućoj potrazi za somatskom patologijom. Zauzvrat, sumnja na prisutnost depresivnog ili anksioznog poremećaja kod pacijenta obično se javlja pod uvjetom da su njegove pritužbe pretežno psihološke ili emocionalne prirode..

Sljedeća česta pogreška povezana je s činjenicom da je cilj liječenja bolesnika s depresijom jednostavno poboljšanje stanja, a ne postizanje remisije. Trenutno je preporučeni standard skrbi za bolesnike s depresijom potpuno uklanjanje svih simptoma: ne samo emocionalnih, autonomnih, već i i bolne somatske manifestacije ove bolesti.

Antidepresivi

Antidepresivi su najbrže rastuća skupina psihotropnih lijekova. Dovoljno je navesti neke brojke. Tako je u proteklih 15 godina u Rusiji registrirano 11 inovativnih antidepresiva, uključujući u posljednje dvije godine - venlafaksin i duloksetin.

Trenutno je na temelju teorije o monoaminima identificirano najmanje 10 različitih klasa antidepresiva. Grupirani su prema kemijskoj strukturi - triciklični antidepresivi (amitriptilin, melipramin, klomipramin itd.), Specifični ili selektivni mehanizam djelovanja - MAO inhibitori (MAOI - fenelzin), reverzibilni MAO inhibitori tipa A (moklobemid, pirlindol), reverzni selektivni inhibitori unos serotonina (fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin, sertralin, citalopram, escitalopram), selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja norepinefrina (reboksetin), selektivni stimulatori ponovnog uzimanja serotonina (tianeptin), inhibitori ponovnog unosa norepinefrina (inhibitor preuzimanja norepinefrin) norepinefrin i dopamin (bupropion), noradrenergični i specifični serotonergični (mirtazapin) i antagonisti serotonina i inhibitori ponovnog preuzimanja (nefazodon).

Brojne studije pokazale su da antidepresivi dvostrukog djelovanja (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina) koji se koriste za liječenje depresije također mogu biti učinkoviti u liječenju kronične boli. Lijekovi dvostrukog djelovanja, poput tricikličkih antidepresiva (amitriptilin, klomipramin) i venlafaksin, ili kombinacija antidepresiva sa serotonergijskim i noradrenergičkim učincima, pokazali su se učinkovitijima od antidepresiva koji djeluju prvenstveno na jedan neurotransmiterski sustav.

Dvostruki učinak (serotonergički i noradrenergički) dovodi do izraženijeg učinka u liječenju kronične boli. I serotonin i noradrenalin su uključeni u kontrolu boli silaznim putovima boli (ANC). To objašnjava blagodati dvostrukog djelovanja antidepresiva za kroničnu bol..

Točan mehanizam djelovanja kojim antidepresivi izazivaju analgetske učinke ostaje nepoznat. Međutim, antidepresivi s dvostrukim mehanizmom djelovanja imaju dugotrajniji analgetski učinak od antidepresiva, koji djeluju samo na jedan od monoaminergičkih sustava..

Triciklični antilepresivi (amitriptilin) ​​i inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (venlafaksin, duloksetin) pokazali su najveću učinkovitost u liječenju bolesnika s kroničnom boli, a vjeruje se da njihov analgetski učinak nije izravno povezan s njihovim antidepresivima

Najveća prednost za liječenje sindroma boli daje se amitriptilinu. Međutim, ima značajan broj kontraindikacija. Glavni mehanizam djelovanja tricikličkih antidepresiva je blokiranje ponovnog unosa noradrenalina i serotonina, što povećava njihovu količinu u sinaptičkoj pukotini i pojačava učinak na postsinaptičke receptore.

Uz to, amitriptilin je sposoban blokirati natrijeve kanale perifernih živčanih vlakana i neuronskih membrana, što omogućava suzbijanje ektopične generacije impulsa i smanjenje neuronske podražljivosti. Nuspojava tricikličkih antidepresiva posljedica je blokade β-adrenergičnih, histaminskih (H1) i acetilkolin receptora, što značajno ograničava njihovu upotrebu, posebno u starijih bolesnika.

Oni također imaju neželjene interakcije s opioidnim analgeticima, MAO inhibitorima, antikoagulansima, antiaritmicima, itd.). Pokazano je da je amitriptilin vrlo učinkovit kod akutnih i kroničnih sindroma bolne neuropatske boli, kao i kod kroničnih bolova u leđima, fibromialgije. Učinkovita doza lijeka koji se koristi za liječenje boli može biti niža od doze koja se koristi za liječenje depresije.

Venlafaksin se nedavno široko koristi za liječenje sindroma boli, povezanih s depresijom i bez nje. Venlafaksin u malim dozama inhibira ponovni unos serotonina i veće doze noradrenalina.

Glavni analgetički mehanizam venlafaksina posljedica je njegove interakcije s oc2- i | 32-adrenergičnim receptorima. moduliranje aktivnosti antinociceptivnog sustava (jezgre šavova, periakveduktalna siva tvar, plava mrlja). Do danas su prikupljeni uvjerljivi podaci o visokoj kliničkoj učinkovitosti venlafaksina u liječenju različitih sindroma boli..

Kliničke studije pokazuju da je venlafaksin dobar lijek za pacijente sa sindromima kronične boli povezane s velikim depresivnim poremećajem ili generaliziranim anksioznim poremećajem. To je važno jer više od 40% ljudi s velikim depresivnim poremećajem ima barem jedan simptom boli (glavobolja, bol u leđima, bol u zglobovima, bol u udovima ili gastrointestinalna bol).

Korištenje venlafaksina može smanjiti razinu depresije i ozbiljnost boli. Venlafaxine-XR je indiciran za velike depresivne, generalizirane anksiozne i socijalne anksiozne poremećaje u dozama u rasponu od 75 do 225 mg / dan. Za neke pacijente niske doze venlafaksina mogu biti učinkovite. Liječenje se može započeti s 37,5 mg / dan s postupnim povećanjem doze tijekom 4-7 dana na 75 mg / dan.

Studije su pokazale da je analgetički učinak venlafaksina posljedica mehanizama koji nisu povezani s depresijom. Slijedom toga, pokazalo se da je venlafaksin učinkovit i kod sindroma boli koji nisu povezani s depresijom i anksioznošću..

Iako indikacije za primjenu venlafaksina za kronične bolove još nisu uključene u upute za uporabu, dostupni podaci pokazuju da je doza od 75-225 mg / dan učinkovita za većinu sindroma boli. Podaci randomiziranih, kontroliranih ispitivanja pokazali su da se ublažavanje boli javlja u roku od 1-2 tjedna. nakon početka liječenja. Neki bolesnici trebaju 6 tjedana liječenja venlafaksinom kako bi imao dobar analgetski učinak..

R.G. Esin, O.R. Esin, G. D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova

Bol s depresijom

Razmatra se popratna bolest kronične boli i depresije, njihovi mogući uzročni odnosi i opći mehanizmi patogeneze. Posebna pažnja posvećuje se hiperaktivnosti osi hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda izazvanoj stresom i teoriji neurokininske depresije. Prikazana je klinička fenomenologija kronične boli u kojoj je depresija glavni čimbenik koji stvara simptome, a razmotrene su značajke depresivnih poremećaja kod kronične boli. Razmotreni su mogući mehanizmi analgetskog učinka antidepresiva. Prikazane su klase antidepresiva koje se preferira za liječenje sindroma kronične boli u praksi terapeuta i neurologa. Prikazane su prednosti antidepresiva nove generacije s dvostrukim učinkom iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina.

Većina bolesnika s kroničnom boli pati i od psihopatoloških poremećaja. Depresivni poremećaji najčešće se opažaju kod sindroma kronične boli (CHS). Brojni istraživači tvrde da je svaki CHD popraćen depresijom jednog ili drugog stupnja. Prema mnogim autorima, prevalencija depresivnih sindroma u bolesnika s kroničnom boli vrlo je različita i kreće se od 10-100%. Istodobno, učestalost velike depresije znatno je niža i u bolesnika s kroničnom boli iznosi 1,5-54%.

Fishbain D.A. i sur. naglasiti da učestalost depresije kod kronične boli ovisi o nozološkom obliku CHD i njegovoj lokalizaciji. Primjerice, depresija je znatno češća kod fibromialgije i kronične tenzijske glavobolje. Značajna varijabilnost učestalosti depresije kod kronične boli povezana je s drugim razlozima. To se s jedne strane može objasniti činjenicom da se za dijagnosticiranje depresivnih stanja koriste različite metode - od psihijatrijskog kliničkog pregleda do upotrebe određenih ljestvica ocjena, a s druge strane razlikama u dijagnostičkim kriterijima koji razlikuju kroničnu bol. Prema većini autora, depresija je češće posljedica kronične boli i odgovor na invalidnost kod pacijenata, a ne uzrok CHD..

Razumljiva je česta kombinacija kronične boli s depresijom. Dugotrajni CHD stvara negativne emocije, remeti san, značajno ograničava mogućnosti pacijenta, smanjuje kvalitetu njegovog života i, u skladu s tim, može prouzročiti stvaranje depresivnih poremećaja. Razvoj depresije kod kronične boli češće se javlja kod pacijenata koji su predisponirani za razvoj depresivnih poremećaja ili imaju anamnezu depresivnih epizoda. Depresija koja pridružuje bol pogoršava toleranciju boli, pogoršava je i pridonosi njezinoj kroničnosti.

Terapija lijekovima također može pridonijeti pojavi depresije kod sindroma boli. Dakle, dugotrajna primjena lijekova s ​​analgetskim učinkom, posebno nesteroidnih protuupalnih lijekova, može dovesti do stvaranja simptoma depresije..

Mogući su i suprotni uzročni odnosi u kojima je depresija glavni uzrok boli. To se opaža kod somatizirane depresije, u kojoj bol može poslužiti kao klinička "maska" depresije. Prema A. B. Smulevichu, trajne idiopatske algije jedna su od najčešćih "maski" depresije u općoj medicinskoj praksi. Napokon, bol i depresija mogu imati neovisno podrijetlo. U bilo kojem od ovih slučajeva, koegzistirajuća bol i depresija uvijek se pogoršavaju, tvoreći tipični začarani krug "bol-depresija-bol-depresija".

Patogenetski aspekti depresije i kronične boli

Da bi se objasnila tako česta kombinacija depresije i CHD, treba se obratiti njihovim patogenetskim mehanizmima u kojima postoji mnogo zajedničkih poveznica. Primarnu ulogu u patogenezi depresije ima nedostatak noradrenalina i serotonina. Većina noradrenergičnih neurona lokalizirana je u regiji moždanih stabljika - u plavoj mrlji. Noradrenergički putevi široko su zastupljeni u mozgu i uključeni su u mnoge funkcije. Projekcije u prefrontalni korteks moduliraju raspoloženje i pažnju; u limbičnoj regiji - psihomotorna aktivnost i umor. Većina serotonergičnih neurona lokalizirana je u jezgrama šava moždanog debla. Serotonergične projekcije u frontalni korteks reguliraju raspoloženje. Projekcije u bazalne ganglije uključene su u kontrolu pokreta, stvaranje opsesivno-kompulzivnog ponašanja. Projekcije u limbički sustav stvaraju tjeskobu i paniku, u hipotalamus - reguliraju apetit i prehrambeno ponašanje, u centre za spavanje moždanog debla - sporovalni san. Silazni noradrenergički i serotonergički putovi dio su antinociceptivnih (analgetičkih) sustava i aktivno su uključeni u kontrolu boli. Nedovoljnost silaznih analgetskih sustava jedan je od mehanizama nastanka kronične boli.

Monoaminski sustavi su u stalnom međusobnom utjecaju. Na primjer, noradrenergički putevi mogu i aktivirati i inhibirati oslobađanje serotonina. Kao što se ispostavilo, noradrenergijski putevi u trupu od plave mrlje do serotonergičnih neurona šava (aksonodendritična interakcija) aktiviraju oslobađanje serotonina, a noradrenergički putevi do moždane kore u interakciji s terminalima serotonergičnih aksona (aksoaksonska interakcija), naprotiv, inhibiraju oslobađanje setona,.

Na temelju ideja o funkcijama monoamina formulirana je "klasična" monoaminska teorija depresije prema kojoj glavnu ulogu u patogenezi depresije ima smanjenje razine monoamina u sinaptičkoj pukotini (uglavnom serotonina i noradrenalina). Kasnije su se pojavile dvije modifikacije monoaminske teorije patogeneze depresije - "receptor" i "gen". Teorija monoamina "receptora" usredotočuje se na stanje receptora postsinaptičke membrane. Dokazano je da zbog nedostatka monoamina u sinaptičkoj pukotini dolazi do povećanja broja i senzibilizacije postsinaptičkih membranskih receptora..

Teorija "genske" depresije sugerira da unutarstanične promjene koje započinju kao rezultat poremećene interakcije monoamina s receptorima postsinaptičke membrane igraju značajnu ulogu u njenoj patogenezi. Prije svega, sastoje se u promjeni čitave kaskade unutarstaničnih kemijskih procesa i ometanju rada kritičnih gena, o čemu ovisi neuroregulacijska aktivnost neurotrofnih čimbenika i, u skladu s tim, normalno funkcioniranje neurona. Najznačajniju ulogu igra smanjenje sinteze cerebralnog neurotrofičnog faktora, što doprinosi ubrzanju procesa apoptoze.

U posljednje vrijeme koncept neuronske plastičnosti moždanih struktura široko se koristi za raspravu o patogenezi depresije. Ova se hipoteza temeljila na brojnim studijama neuroimaginga koje pokazuju strukturne i funkcionalne promjene u mozgu tijekom depresije (smanjeni volumen, smanjeni protok krvi i metabolizam glukoze), koje se uglavnom očituju u prefrontalnom korteksu, amigdali i hipokampusu. Oštećena plastičnost neurona u depresiji uglavnom je povezana sa hiperreaktivnošću hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna (HPA) i hipotalamus-hipofiza-štitnjača izazvanom stresom.

Dugotrajna hiperreaktivnost HPA uz stalnu hiperaktivnost faktora oslobađanja kortikotropina, adrenokortikotropnog hormona i kortizola dovodi do: smanjenja sinteze cerebralnog neurotrofnog faktora; promjene u metabolizmu fosfolipida, tvari P i drugih neurokinina. Osjetljivost receptora glutamata NMDA (N-metil-D-aspartat) i AMPA (a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropionska kiselina) također se mijenja s povećanjem citotoksičnog učinka glutamata na neurone, poremećena je homeostaza kalcija, inhibiran je transport glukoze i povećava proizvodnju slobodnih radikala. Pretpostavlja se da su u depresiji upravo ti mehanizmi odgovorni za atrofične promjene u nizu moždanih struktura, a ponajviše u hipokampusu..

Prema Stahl S., promjene na amigdali i hipokampusu igraju presudnu ulogu u postojanosti simptoma depresije, anksioznosti i kronične boli [11]. Treba naglasiti značajnu ulogu kroničnog stresa s dugotrajnom hiperaktivnošću HPA u stvaranju i depresije i kronične boli. Osim toga, kronična je bol sama po sebi uzrok kroničnog stresa..

Trenutno se sve više pozornosti posvećuje teoriji neurokinina o depresiji. Smatra se da glavnu ulogu u patogenezi depresije imaju poremećeni metabolizam tvari P i povećana aktivnost receptora neurokinin-1 u amigdali. Istodobno je očita njihova uloga u stvaranju kronične boli..

Simptomi depresije kod kronične boli mogu biti očiti, ali CHD je najčešće "maska" depresije; sama depresivna simptomatologija pojavljuje se u atipičnom obliku i skriva se iza prevladavajuće boli u kliničkoj slici. Ove kliničke značajke depresije kod CHD kompliciraju prepoznavanje depresije. Somatizirana depresija najčešće se nalazi u općoj somatskoj praksi. Njihove kliničke manifestacije su različite. Zajedničko obilježje somatizirane depresije je prisutnost u njihovoj strukturi brojnih bolnih somatskih simptoma, zajedno s poremećajima raspoloženja. U ovom slučaju somatski simptomi dolaze do izražaja, preklapajući se ozbiljnošću afektivnih depresivnih poremećaja. Dominacija autonomnih i somatskih simptoma u kliničkoj slici otežava dijagnozu, tim više što su karakteristični simptomi depresije slabo izraženi, izbrisani ili potpuno odsutni.

Somatovegetativni simptomi maskirane depresije mogu doći iz gotovo svih tjelesnih sustava, manifestirajući se kao poremećaji srčanog ritma, suha usta, otežano disanje, žgaravica, mučnina, zatvor, prekomjerno znojenje, vrtoglavica, nesvjestica, amenoreja ili drugi poremećaji menstruacije, smanjeni libido, loš san (uglavnom kod ranih jutarnjih buđenja), promjene apetita i gubitka kilograma, astenija, bol.

HBS se kao "maska" depresije može primijetiti u bilo kojem dijelu tijela (u glavi, vratu, srcu, leđima, zglobovima, trbuhu, licu). Ovisno o lokalizaciji boli i prirodi popratnih vegetativnih simptoma, pacijent se nalazi u vidnom polju neurologa, kardiologa, gastroenterologa, reumatologa itd. Patološki se simptomi u početku percipiraju kao manifestacije somatske bolesti, što dovodi do brojnih dijagnostičkih ponovljenih pregleda koji ne potvrđuju somatske ili neurološke bolesti.

Najveće poteškoće liječnik doživljava kad se suoči s kroničnom dugotrajnom prirodom somatiziranih depresija, s tzv. distimija. Distimija je kronična neurotična plitka depresija koja traje najmanje dvije godine. Upravo s distimijom u kliničkoj slici CHD različite lokalizacije često dolazi do izražaja.

Kronična bol, u kojoj je depresija glavni čimbenik koji stvara simptome, ima sljedeće značajke:

  1. Klinička fenomenologija CHD ne uklapa se ni u jednu poznatu somatsku ili neurološku bolest. Brojne dijagnostičke studije ne otkrivaju trenutnu organsku bolest koja bi mogla objasniti sindrom boli.
  2. Važna karakteristika boli je njezino trajanje. Međunarodno udruženje za bol sugerira da se bol koja traje duže od normalnog razdoblja zacjeljivanja i traje najmanje 3 mjeseca smatra kroničnom. U skladu s DSM-IY kriterijima ("Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje", 4. izdanje), predlaže se povećanje razdoblja CHD na 6 mjeseci. O dodjeljivanju sindroma boli kroničnom odlučuje se pojedinačno, na temelju prethodne kliničke slike i kliničke fenomenologije samog sindroma boli..
  3. Kronična bol može biti trajna ili ponavljajuća. Ako je bol neskladna i javlja se samo povremeno, može se klasificirati kao kronična u slučajevima kada se bolne epizode javljaju najmanje 15 dana u mjesecu.
  4. Kroničnu bol povezanu s depresijom karakterizira senestopatska obojenost - peckanje, guske, osjećaji hladnoće, "puzanja i miješanja ispod kože".
  5. HBS obično ima više od jedne lokalizacije. Dakle, kod pacijenta s kroničnom glavoboljom mogu se otkriti i predmenstrualni i periodični bolovi u donjem dijelu leđa..
  6. Bol, koja je "maska" depresije, često mijenja svoje mjesto i karakter, migrira cijelim tijelom.
  7. Ponašanje bolesnika s psihogenom boli ima svoje specifičnosti, što je određeno prvenstveno unutarnjom slikom bolesti i uvjerenjem pacijenta da ima organsku somatsku ili neurološku bolest.
  8. U bolesnika s psihogenom boli tzv. povijest boli (epizode boli u različitim dijelovima tijela u prošlosti). Ti su pacijenti često imali blisku rodbinu s dugotrajnom boli.

Nakon identificiranja obilježja CHD-a, koja omogućuju sumnju na psihogenu prirodu boli, treba analizirati mentalno stanje pacijenta. Uz CHD mogu se pojaviti tipični znakovi depresije u obliku očito spuštenog raspoloženja, apatije, melankolije, krivnje, gubitka prijašnjih interesa i mogućnosti uživanja, pesimistične procjene sebe, svoje budućnosti i svijeta oko nas te misli o samoubojstvu. Istodobno je karakteristično da jedini razlog za svoje afektivno depresivno stanje pacijenti razmatraju sindrome boli i nikada ne vide obrnutu uzročnu vezu. Međutim, mnogo češće u CHD, kao što je gore spomenuto, postoji latentna, somatizirana depresija.

Sljedeći klinički simptomi pomažu ga identificirati:

  • povećana razdražljivost;
  • stalni umor, povećani umor, nedostatak energije;
  • poteškoće u donošenju odluka;
  • smanjena izvedba;
  • poremećaji spavanja u obliku ranojutarnjih buđenja;
  • smanjen apetit i tjelesna težina; pogoršanje dobrobiti ujutro i određeno poboljšanje navečer.

Kod CHD, depresivni poremećaji često se kombiniraju s anksioznim sindromima..

Dakle, da bi se CHD smatrao manifestacijom somatizirane depresije, moraju se uzeti u obzir sljedeći kriteriji:

  • nema organske bolesti koja može objasniti kroničnu bol;
  • specifičnosti samog sindroma boli, što ukazuje na njegovu psihogenu prirodu;
  • prisutnost kliničkih znakova depresivnog stanja.

Neki se klinički oblici CHD ne mogu smatrati manifestacijom latentne depresije, jer je njihova patogeneza složenija. Međutim, depresija igra posebnu ulogu u njihovom nastanku. Tu spadaju kronične dnevne glavobolje (kronična migrena, kronična tenzijska glavobolja) i fibromialgija. Kronične dnevne glavobolje pogađaju 4-5% populacije. Koncept kronične dnevne glavobolje koristi se kao zajednički pojam, kombinirajući bilo koji oblik primarne glavobolje, koja traje više od 4 sata dnevno i javlja se češće od 15 puta mjesečno. Uglavnom ih predstavljaju kronične migrene i kronične tenzijske glavobolje. Pridružena depresija igra primarnu ulogu u transformaciji migrene i epizodnih tenzijskih glavobolja u kronične oblike..

S fibromialgijom, bol je trajna, monotona, srednjeg intenziteta, popraćena ukočenošću mišića - uglavnom ujutro. Depresija je gotovo obvezan simptom fibromialgije i igra vodeću ulogu u nastanku kliničkih simptoma..

Bolovi u donjem dijelu leđa jedan su od najčešćih uzroka invaliditeta kod ljudi u radnoj dobi. U 10-15% bolesnika akutna bol u leđima transformira se u kroničnu. CHD u donjem dijelu leđa formira se uz sudjelovanje kompleksa fizioloških, psiholoških i psihosocijalnih čimbenika. Depresija igra posebnu ulogu u kroničnosti boli. Prisutnost depresivnih poremećaja povećava rizik od razvoja kronične mišićno-koštane boli. Prema Sullivan M. i sur., Učestalost velike depresije u bolesnika s kroničnom boli u donjem dijelu leđa 3-4 puta je veća nego u općoj populaciji. U bolesnika s kroničnom boli i depresijom bol je intenzivnija. Takvi se pacijenti vjerojatnije koriste pasivnim strategijama za suočavanje s boli, imaju niže samopoštovanje i značajnije smanjenje kvalitete života..

Liječenje sindroma kronične boli

Liječenje CHD, čak i ako nema očitih znakova depresivnog stanja, mora nužno uključivati ​​antidepresive. Učinkovitost korištenja potonjeg kod CHD iznosi 75%. Visoka klinička učinkovitost antidepresiva još jednom potvrđuje patogenetsku zajedničnost kronične boli i depresije. Analgetički učinak antidepresiva javlja se brže od antidepresiva i anti-anksioznih kliničkih učinaka. Posljedično, njihov analgetski učinak postiže se ne samo smanjenjem simptoma depresije i anksioznosti. Antidepresivi ostvaruju vlastiti analgetski učinak kroz sposobnost pojačavanja djelovanja i egzogenih i endogenih analgetičkih supstanci - uglavnom opioidnih peptida. Povećanje praga boli nakon uzimanja antidepresiva događa se kao rezultat aktivacije noradrenergičnog i serotonergičnog silaznog antinociceptivnog sustava. Dobiveni su podaci o normalizaciji metabolizma tvari P i aktivnosti receptora neurokinin-1 pod utjecajem antidepresiva.

Najprikladniji antidepresivi za liječenje CHD u praksi neurologa i terapeuta su antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog uzimanja serotonina (SSRI) i antidepresivi treće generacije dvostrukog djelovanja - inhibitori ponovnog unosa serotonina i norepinefrina (SSRI). Triciklični antidepresivi (TCA) imaju značajne analgetske i antidepresivne učinke, ali njihova je upotreba od strane neurologa i terapeuta, posebno u ambulantnoj praksi, ograničena zbog širokog spektra ozbiljnih nuspojava i značajnih interakcija s lijekovima.

SNRI uključuju venlafaksin, milnacipran i duloksetin. Ovi lijekovi imaju dvije važne karakteristike. Što se tiče terapijske učinkovitosti, oni nisu inferiorni u odnosu na TCA, a beznačajnost nuspojava usporediva je sa SSRI-ima. Lijekovi imaju širok spektar kliničke učinkovitosti; posebno je njihova uporaba vrlo učinkovita za liječenje depresije u kombinaciji s anksioznošću, CHD-om, neuropatskom boli.

Duloksetin ima najširu bazu dokaza o kliničkoj učinkovitosti liječenja CHD povezane s depresijom, kao i neuropatske boli od SNRI lijekova. Stoga je djelotvornost duloksetina (Simbalta) za liječenje generaliziranih sindroma boli, kronične boli u donjem dijelu leđa i sindroma boli kod dijabetičke neuropatije prikazana u placebo kontroliranim studijama..

Učinkovitost duloksetina (Simbalta) u 25 bolesnika s kroničnom tenzijskom glavoboljom proučavala je O.V. Vorobieva. i Akarachkova E.S. Nakon 8 tjedana terapije u dozi od 60 mg / dan, 15 (60%) bolesnika prestalo je osjećati glavobolju. U 10 (40%) bolesnika intenzitet glavobolje smanjio se više od 2 puta, a potreba za uzimanjem analgetika nestala. Uz to, razine depresije i reaktivne anksioznosti značajno su se smanjile, povećala se kvaliteta života..

Filatova E.G. i Artemenko A.R. [1] proveo je istraživanje kliničke učinkovitosti duloksetina u dozi od 60 mg / dan tijekom 8 tjedana kod 23 bolesnika s kroničnom dnevnom glavoboljom. Jedna skupina obuhvaćala je 18 (78,3%) bolesnika s kroničnom migrenom, druga - 5 (21,7%) osoba s kroničnom tenzijskom glavoboljom. Primjena duloksetina dovela je do značajnog smanjenja broja dana s glavoboljom mjesečno, smanjenja intenziteta glavobolje i u pozadini i tijekom napada, kao i do smanjenja broja lijekova koji se koriste za ublažavanje glavobolje. Istodobno, došlo je do značajnog smanjenja razine anksioznosti i ublažavanja poremećaja spavanja.

Solovyova A.D. i sur. proučavao je 33 bolesnika s kroničnom psihogenom kardialgijom liječenih duloksetinom u dozi od 60 mg / dan tijekom 8 tjedana. Studija je otkrila značajno smanjenje učestalosti i intenziteta sindroma boli, porast praga nociceptivnog refleksa, smanjenje težine anksiozno-depresivnih poremećaja i povećanje kvalitete života pacijenata..

Zajedno s Leonovom A.R. i Kaverina I.The. proveli smo istraživanje kliničke učinkovitosti duloksetina u 30 bolesnika s kroničnom boli u donjem dijelu leđa. Monoterapija duloksetinom u dozi od 60 mg / dan provodila se 6 tjedana. Dobiveni su dokazi o kliničkoj učinkovitosti lijeka ne samo u smislu smanjenja razine depresije i anksioznosti, već i u smislu smanjenja intenziteta boli. Razina boli značajno se smanjila u 27 (90%) bolesnika. Istodobno je kod 3 (10%) osoba sindrom boli potpuno zaustavljen, a kod 17 (55%) osoba postignuto je značajno poboljšanje. Smanjenje intenziteta boli odrazilo se na pozitivnu dinamiku podataka vizualne analogne ljestvice i McGillovog upitnika za bol, popraćeno nestankom antalgičnih položaja i tehnika, smanjenjem napetosti i bolnosti mišića tijekom palpacije te smanjenjem percepcije boli (prema podacima algometrije). Olakšanje CHD popraćeno je značajnim poboljšanjem emocionalnog statusa, povećanjem kvalitete sna i života..

U svim navedenim studijama, nuspojave duloksetina, koje su se očitovale uglavnom u obliku mučnine i dnevne pospanosti, nisu bile značajno izražene, prošle su do kraja prvog tjedna terapije i nisu trebale prilagodbu doze ili povlačenje lijeka..

Stoga su kronična bol i depresija vrlo popratna stanja. Njihovu uzročnu vezu nije uvijek moguće identificirati. Kronična bol i depresija imaju zajedničke patogenetske mehanizme, što objašnjava njihovu čestu kombinaciju. Štoviše, oni međusobno uvijek pogoršavaju kliničke manifestacije, tvoreći začarani krug. U liječenju CHD-a, čak i ako se ne otkriju očiti klinički simptomi depresivnog stanja, potrebno je koristiti antidepresive koji imaju svoj analgetski učinak, a također smanjuju sindrom boli, smanjujući anksiozno-depresivne poremećaje. Poželjni lijekovi treće generacije dvostrukog djelovanja iz skupine SNRI-a. Duloksetin ima najširu bazu dokaza. Međutim, potrebno je nastaviti s proučavanjem njegove kliničke učinkovitosti kod CHD različite nozološke pripadnosti i lokalizacije..