Od 1990 antidepresivi TCA skupine zamjenjuju se antidepresivima SSRI skupine. Uz relativno istu razinu učinkovitosti, SSRI su sigurniji od TCA. Međutim, SSRI imaju nuspojave koje mogu utjecati na liječenje..
Podnošljivost i nuspojave su različiti, ali vrlo usko povezani koncepti. Jedan od glavnih razloga za prekid liječenja antidepresivima je ozbiljnost njihovih nuspojava. 43% ljudi s depresijom prestaje uzimati antidepresive zbog nuspojava. Pacijenti koji uzimaju TCA vjerojatnije će prekinuti liječenje i iskusiti više nuspojava od pacijenata koji uzimaju SSRI.
Više o glavnim nuspojavama:
Krvarenje
- Smatra se da SSRI utječu na hemostazu utječući na unos serotonina trombocitima. Što više antidepresiva djeluje na unos serotonina, to je veći rizik od krvarenja. To uključuje SSRI i venlafaksin, najserotoninergičniji antidepresiv iz skupine SSRI..
- SSRI povećavaju rizik od gastrointestinalnog krvarenja.
- Rizik od krvarenja povećavaju SSRI, ali ne i TCA.
- Rizik od krvarenja povećava istodobnu uporabu SSRI-a i aspirina, SSRI-a i nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Nuspojave na kardiovaskularni sustav
- SSRI su u početku predstavljeni kao sigurna alternativa TCA. Nedavno postoje dokazi da SSRI imaju kardiovaskularne nuspojave poput produljenja QT intervala, povećavajući time rizik od ventrikularnih aritmija. Međutim, TCA produžuju QT interval značajnije od SSRI-a. Među SSRI-ima, citalopram ima najveći učinak na QT interval..
- Kardiovaskularne nuspojave TCA-a češće su od SSRI-a; vrlo nizak rizik od ove vrste nuspojava za mirtazapin; najveći rizik od visokog krvnog tlaka je za SNRI; među SSRI-ima venlafaksin ima najveći rizik od povišenog krvnog tlaka (u dozi od 150 mg / dan); povišeni krvni tlak zbog uzimanja SSRI-a vrlo je rijetka pojava.
- Svi antidepresivi, osim SSRI-a, povećavaju broj otkucaja srca u mirovanju i smanjuju varijabilnost otkucaja srca; Ovaj je učinak najznačajniji kod uzimanja TCA.
Suha usta
Suha usta su česta nuspojava TCA.
- SSRI, SNRI, bupropion - svi oni mogu uzrokovati suhoću usta; SSRI povećavaju rizik od suhoće usta više od SSRI-a; fluvoksamin i vortioksetin ne povećavaju ovaj rizik.
Poremećaj probavnog trakta
- Serotonin igra važnu ulogu u probavi, posebno s obzirom na pokretljivost crijeva.
- fluoksetin češće od TCA uzrokuje gastrointestinalne poremećaje; fluoksetin vjerojatnije od ostalih SSRI-a uzrokuje mučninu, povraćanje, proljev, gubitak težine, anoreksiju; TCA rjeđe uzrokuju mučninu, anoreksiju i gubitak kilograma nego fluoksetin, no vjerojatnije su da će uzrokovati zatvor i debljanje.
- Venlafaksin vjerojatnije od SSRI-a uzrokuje mučninu i povraćanje.
Hepatotoksičnost
- Slabost antidepresiva MAO i TCA smatrana je njihovom hepatotoksičnošću. Nedavna istraživanja podupiru ovaj pojam i, uz to, pokazuju rizik od hepatotoksičnih učinaka u novih antidepresiva.
- Rizik od hepatotoksičnosti relativno je veći kod nefazadona, bupropiona, duloksetina, agomelatina; rizik je relativno niži kod uzimanja citaloprama, escitaloprama, paroksetina, fluvoksamina.
- U skupini TCA, visoka hepatotoksičnost klomipramina i amitriptilina.
- Agomelatin ima najveći rizik od hepatotoksičnosti.
- Milnacipran značajnije povećava rizik od hepatotoksičnosti od duloksetina.
- SSRI, u usporedbi s drugim antidepresivima, malo povećavaju rizik od hepatotoksičnosti.
Konvulzije
- Bupropion se smatra najrizičnijim za napadaje. Ali puno ovisi o obliku doziranja. Bupropion IR (trenutno oslobađanje) preko 450 mg povećava rizik od napadaja 10 puta. Bupropion SR (produljeno oslobađanje) do 300 mg povećava rizik od napadaja za samo 0,01-0,03%. Isti lagani porast primjećuje se kod SSRI-a..
- TCA ima veći epileptogeni potencijal od bupropiona, stoga su antidepresivi ove skupine kontraindicirani u bolesnika s predispozicijom za napadaje.
- Trenutna istraživanja otežavaju razumijevanje rizika od napadaja. Novi dokazi sugeriraju kako svi antidepresivi povećavaju rizik od napadaja.
- Najrizičniji antidepresivi: trazodon, lofepramin, venlafaksin. U SSRI skupini najveći je rizik kod paroksetina i citaloprama, a najmanji kod escitaloprama i sertralina..
- Prema drugim izvorima, SSRI su opasniji od TCA i najveći rizik od napadaja javlja se kod uzimanja sertralina.
- Međutim, velike studije pokazuju da su veliki napadaji češći u bolesnika koji uzimaju TCA, a ne SSRI.
Samoubojstvo
- FDA je 2004. godine obvezala proizvođače antidepresiva da na ambalažu stave upozorenje na povećani rizik od samoubojstva kod djece i adolescenata. Kontroverza oko ovog pravila je da bolest koja se liječi antidepresivima sama povećava rizik od samoubilačkog ponašanja. Ograničeni podaci o povezanosti upotrebe antidepresiva sa pokušajima samoubojstva još uvijek ne omogućuju jednoznačan zaključak.
- Relativni porast rizika od samoubojstva primjećuje se kod venlafaksina, escitaloprama, imipramina, duloksetina, fluoksetina i paroksetina.
Sigurnost predoziranja
- Među onima koji počinju samoubojstvo, najčešći mentalni poremećaj je depresija. Svaki četvrti bolesnik s depresijom pokušava izvršiti samoubojstvo. Iz tog je razloga sigurnost visokih doza antidepresiva vrlo važna..
- Najveći indeks opasnosti (broj smrtnih slučajeva na tisuću otrovanja antidepresivima) je u amoksapinu, maprotilinu i dezipraminu. Svi SSRI i SSRI imaju niži indeks opasnosti od TCA..
- Udio smrtnih slučajeva u ukupnom broju trovanja SSRI-ima manji je od udjela venlafaksina i mirtazapina.
Spolna disfunkcija
- Seksualnu disfunkciju u depresivnih pacijenata uzrokuju bolest i lijekovi propisani za njezino liječenje. Svi antidepresivi koji ometaju napadaje serotonina ili noradrenalina uzrokuju spolnu disfunkciju. Nema dokaza da su SSRI i SSRI manje učinkoviti u ovom području od TCA..
- Najčešći uzrok seksualne disfunkcije je citalopram, fluoksetin, paroksetin, sertralin i venlafaksin. Imipramin - također, ali slabiji od pet imenovanih antidepresiva.
- Bupropion ima najmanje spolnih nuspojava od bilo kojeg modernog antidepresiva.
Debljanje
- Prije se vjerovalo da SSRI i SNRI doprinose prekomjernoj težini. Među SSRI-ima, najrizičniji je u tom pogledu paroksetin, među TCA-ima - amitriptilin. Međutim, u prosjeku je debljanje s amitriptilinom, sertralinom i fluoksetinom isto..
- SSRI i SSRI mogu biti povezani s gubitkom težine. Nakon 4 mjeseca liječenja, ovaj učinak nestaje, a paroksetin počinje pridonositi nizu suvišnih kilograma.
- Amitriptilin i mirtazapin promiču debljanje u kratkotrajnim i dugotrajnim tretmanima.
- Imipramin i bupropion promiču mršavljenje ili relativno sporo debljanje kratkotrajnim i dugotrajnim liječenjem.
- Općenito, najnoviji dokazi sugeriraju da se debljanje u određenoj mjeri javlja kod svih antidepresiva.
Hiponatremija, poremećaji spavanja, znojenje
- Prva izvješća o hiponatremiji zbog antidepresivnih lijekova odnosila su se na TCA. No, rizik od hiponatremije veći je kod SSRI-a nego kod TCA-a..
- Najveći rizik u skupini s SSRI za citalopram i escitalopram.
- Venlafaksin ima isti rizik kao SSRI ili veći.
- Rizik od hiponatremije s antidepresivima povećan je u starijih bolesnika i u slučaju istodobne primjene diuretika.
- Učinak antidepresiva na spavanje može se uvelike razlikovati. Trajanje spavanja može se skratiti ili produžiti..
- Venlafaksin smanjuje REM san i stoga je indiciran za liječenje narkolepsije.
- Mnogi TCA imaju vrlo snažne sedativne učinke.
- Bupropion može uzrokovati nesanicu.
- Pretjerano znojenje javlja se kod uzimanja TCA, SSRI i SSRI.
- Znojenje se javlja u 10% bolesnika koji uzimaju SSRI, venlafaksin, TCA.
Smrtnost
- Antidepresivi povećavaju smrtnost. Postoje dokazi da antidepresivi povećavaju rizik od smrti od srčanog i moždanog udara. S druge strane, učinak na trombocite može pozitivno utjecati na zdravlje kardiovaskularnog sustava..
- Procjena učinka antidepresiva na rizik od smrti otežana je iz nekoliko razloga, uključujući i zato što dokazano da depresija, bilo kojom težinom, smanjuje očekivano trajanje života.
Ozbiljan problem pri uporabi MAOI bio je rizik od hipertenzivne krize. Da bi ga izbjegli, pacijenti su morali značajno promijeniti prehranu, isključujući hranu koja sadrži tiramin..
Uvođenje TCA-a ublažilo je problem smrtonosne hipertenzivne krize, ali TCA-i povećali su rizik od kardio-neurotoksičnosti.
SSRI i SSRI ne prijete hipertenzivnom krizom, ali su češće povezani s krvarenjem i hiponatremijom od TCA.
S obzirom na sigurnost predoziranja, SSRI su bolji od TCA. Također, TCA gubi u pogledu pokazatelja kao što su tolerancija i učestalost preranog prekida liječenja..
SSRI i SSRI se ne mogu smatrati apsolutno sigurnim lijekovima za kardiovaskularni sustav. Prednost SSRI-a u smislu rizika od napadaja ne može se smatrati dokazanom.
Seksualna disfunkcija češće se javlja kod SSRI-a nego kod SSRI-a i češće kod SSRI-a nego kod TCA-a.
Zanimljivo je da se izvanredan obrazac pojavio kada su provedena ispitivanja u placebo kontrolnim skupinama. U studijama sigurnosti SSRI-a bilo je manje nuspojava u kontrolnoj skupini. U studijama koje su ispitivale sigurnost TCA, placebo kontrole imale su više nuspojava. Čini se da je to posljedica Golemovog učinka - fenomena samoispunjavajućeg proročanstva. Tamo gdje su se znanstvenici uvjerili u blagodati SSRI-a, studije čak i u fazi prikupljanja podataka o djelovanju placeba govorile su u prilog SSRI-ima.
Podaci o nuspojavama antidepresiva sistematizirani su i ažurirani u bazi podataka o neuropsihoparmakologiji, stvorenoj u okviru projekta "Psihijatrija i neuroznanost". Idite na bazu podataka: http://psyandneuro.ru/neuropsychopharmacology/
Autor prijevoda: Filippov D.S..
Izvor: Wang SM, Han C, Bahk WM, Lee SJ, Patkar AA, Masand PS, Pae CU. Rješavanje nuspojava suvremenih antidepresiva: sveobuhvatan pregled. Chonnam Med J. 2018. svibanj; 54 (2): 101-112.
Antidepresivi: nuspojave
Timoleptici (antidepresivi) su lijekovi koji se koriste za liječenje anksioznosti i depresije. Antidepresivi su povezani sa sedativnim, stimulativnim ili uravnoteženim učincima. Antidepresivi su klasificirani:
- Mehanizmom djelovanja.
- Prevladavajućim učinkom.
- Po težini učinka.
Antidepresivi bez nuspojava lijekovi su budućnosti; trenutni lijekovi za depresiju imaju različita svojstva u pogledu nuspojava. Liječenje antidepresivima smije započeti samo prema uputama liječnika. U bolnici Yusupov pacijentima s depresijom pružit će se kvalificirana pomoć, ovdje će biti moguće proći cjelovit pregled, dobiti konzultacije liječnika različitih profila, podvrgnuti se ambulantnom ili stacionarnom liječenju. Liječnik će odabrati najsigurniji antidepresiv za pacijenta, izračunati dozu lijeka, trajanje tijeka liječenja. Tijekom cijele terapije liječnik će savjetovati pacijenta.
Svojim mehanizmom djelovanja antidepresivi djeluju na razini sinaptičkog prijenosa između neurona mozga, pomažući povećati razinu slobodnih neurotransmitera u sinaptičkoj pukotini. Antidepresivi po mehanizmu djelovanja:
- Inhibitori ponovnog uzimanja neurotransmitera koji sprečavaju usvajanje neurotransmitera iz sinaptičke pukotine presinaptičkom membranom (SIRS, selektivni inhibitori ponovnog unosa noradrenalina, triciklični antidepresivi, inhibitori ponovnog unosa dopamina).
- Inhibitori MAO (monoaminooksidaze) koji sprečavaju uništavanje neurotransmitera u sinaptičkoj pukotini (reverzibilni, ireverzibilni).
Ovisno o prevladavajućem učinku, antidepresivi se dijele u sljedeće skupine:
- Stimulansi antidepresiva.
- Sedativni antidepresivi.
- Uravnoteženi antidepresivi.
Antidepresivi mogu biti "mali" ili "veliki" u smislu ozbiljnosti učinka. "Major" su indicirani tijekom dubokog, ozbiljnog oblika depresije, "mali" antidepresivi su indicirani tijekom umjerene do blage depresije.
Zašto su droge opasne?
Nekontrolirani unos lijekova može dovesti do ozbiljnih posljedica. Postoje određene karakteristike liječenja antidepresivima. U prvim tjednima terapije lijekovi mogu povećati anksioznost, pojavljuju se simptomi depresije i samoubilačke misli. Pacijent treba biti pod nadzorom liječnika kako bi se izbjegli pokušaji samoubojstva. Ne možete prestati uzimati lijek odmah nakon što simptomi mentalnog poremećaja nestanu - terapiju treba nastaviti još nekoliko mjeseci kako naznači liječnik. Antidepresiv se prekida nakon postupnog smanjenja doze kako bi se izbjeglo povlačenje ili recidiv.
Šteta i korist
Antidepresivi, koristi i šteta lijekova još se istražuju, prema statistikama, najčešće se koriste u SAD-u i Kanadi. Lijekovi dobro ublažavaju simptome depresije, vraćaju mentalnu ravnotežu. Istodobno, postoji veliki broj nuspojava koje pacijent može osjetiti tijekom terapije antidepresivima. Blaga nuspojava koja se često spominje u uputama za lijek je debljanje. U određenog dijela bolesnika uzimanje antidepresiva može izazvati napadaje agresije, pojačane simptome depresivnog stanja, pokušaje samoubojstva.
Nuspojava terapije može biti razvoj neuroze, hormonalne neravnoteže, poremećaj rada kardiovaskularnog sustava, poremećaj rada genitalnog područja, alergijska reakcija, poremećaj rada autonomnog i središnjeg živčanog sustava, komplikacije hematopoetskog i probavnog sustava. Često se nuspojave razvijaju u prva dva tjedna terapije, a zatim se simptomi postupno smanjuju. U nekim slučajevima simptomi depresije počinju se povećavati, doza lijeka se smanjuje ili se lijek otkazuje. Antidepresivi pomažu pacijentu da se nosi s ozbiljnim stanjem, da živi punim životom. Oni su od velike važnosti u razvoju depresije u trudnice ili nakon poroda, često postporođajna depresija uzrokuje samoubojstvo majke.
Antidepresive treba koristiti s oprezom tijekom trudnoće i dojenja. Studije su pokazale da lijekovi za depresiju remete intrauterini razvoj fetusa, mogu dovesti do spontanog pobačaja. Kada se liječi SSRI lijekovima, može se razviti neurotoksična reakcija, krvarenje. Liječnik odabire antidepresiv i izračunava dozu lijeka, liječenje treba biti pod nadzorom stručnjaka. Antidepresivi se ne koriste za liječenje male djece (mlađe od 6 godina) zbog mogućnosti razvoja teških komplikacija.
Jesu li SSRI lijekovi štetni?
SSRI lijekovi se razlikuju od ostalih lijekova u rjeđem razvoju nuspojava, pacijenti ih lako podnose. Lijekovi ove skupine preporučuju se za opću medicinsku praksu, oni se propisuju ne samo u bolničkim uvjetima, već i ambulantno. Često su propisani pacijentima s kontraindikacijama za uzimanje tricikličkih antidepresiva. SSRI se najčešće propisuju, koriste se u liječenju različitih mentalnih poremećaja, socijalne fobije, anksiozne neuroze, velike depresije, bulimije, sindroma predmenstrualne napetosti.
Posljedice uzimanja s drugim lijekovima
Nemojte istodobno uzimati MAO antidepresive i tricikličke antidepresive, SSRI lijekove. Uzimanje antidepresiva dopušteno je nakon prestanka uzimanja lijeka iz skupine MAO za 2-3 tjedna. Ne uzimajte lijekove koji sadrže kantarion, litijeve soli. Velika doza antidepresiva može izazvati ozbiljne nuspojave i može biti fatalna. Uzimanje SSRI lijekova s antikoagulansima, aspirinom, NSAID-ima, antitrombocitima može dovesti do razvoja crijevnih krvarenja. Ne uzimajte antidepresive s alkoholom, tabletama za spavanje - pojačava se depresivni učinak na središnji živčani sustav i razvijaju se ozbiljne nuspojave.
Nuspojave MAO antidepresiva
Nuspojave lijekova iz skupine MAO mogu biti blage (suha usta, zatvor, nesanica, glavobolja) i teške (upala jetre, napadaji, moždani udar, srčani udar). Kombinacija inhibitora monoaminooksidaze sa gospinom travom može utjecati na trajno povišenje krvnog tlaka.
Trebate li piti antidepresive?
O tome vrijedi li uzimati antidepresive, odlučuje psihoterapeut ili neurolog. Samo-lijekovi mogu nanijeti nepopravljivu štetu zdravlju. Trebali biste redovito posjetiti svog liječnika ako su vam propisani dugotrajni antidepresivi. Posljedice nekontroliranog uzimanja antidepresiva mogu biti strašne. Neurolog u bolnici Yusupov pomoći će vam da odaberete lijek na temelju težine bolesti, uzroka poremećaja i zdravstvenog stanja pacijenta. Bolnica ima sve uvjete za ugodan boravak u bolnici, radi rehabilitacijski centar. Možete ugovoriti sastanak pozivom u bolnicu.
Antidepresivi: što su oni? Klasifikacija, svojstva i djelovanje
Web mjesto pruža osnovne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti treba provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija!
Kakvi su lijekovi antidepresivi?
Antidepresivi su skupina farmakoloških lijekova koji djeluju na središnji živčani sustav i uklanjaju uzrok i simptome depresije. U nekim se slučajevima ti lijekovi koriste i za liječenje drugih bolesti, ali njihova je učinkovitost značajno smanjena..
Glavni učinak antidepresiva je promjena razine serotonina, dopamina i noradrenalina u stanicama središnjeg živčanog sustava. U bolesnika s depresijom uklanjaju apatiju, potiču zanimanje za tjelesnu i intelektualnu aktivnost i podižu raspoloženje općenito. Treba napomenuti da ljudi koji nemaju depresiju taj učinak možda neće osjetiti..
Koja je razlika između sredstava za smirenje i antidepresiva?
Trankvilizatori i antidepresivi su različite farmakološke skupine, jer ti lijekovi različito djeluju na središnji živčani sustav (CNS). Gotovo svi lijekovi za smirenje imaju izražen sedativni (sedativni) učinak. Mogu izazvati pospanost, apatiju i inhibirati tjelesnu aktivnost. Njihov je glavni zadatak ublažiti psihomotornu agitaciju ako je pacijent pretjerano aktivan ili agresivan.
Antidepresivi, s druge strane, kombiniraju prilično širok spektar terapijskih učinaka. Samo nekoliko lijekova u ovoj skupini daje učinke više ili manje slične djelovanju sredstava za smirenje. U osnovi ublažavaju simptome i uklanjaju uzroke depresije - aktiviraju emocionalnu sferu, podižu unutarnju motivaciju i daju snagu (u psihološkom aspektu).
Uz to, antidepresivi i sredstva za smirenje imaju različitu kemijsku strukturu i komuniciraju s različitim medijatorima i drugim tvarima u tijelu. Za neke patologije liječnici mogu propisati paralelnu primjenu lijekova iz ove dvije skupine..
Je li moguće kupiti antidepresive u ljekarni bez recepta i liječničkog recepta?
Postoji niz antidepresiva koji imaju manje nuspojava. Većina ovih lijekova ima i slabiji ljekoviti učinak. U kombinaciji, njihovo se djelovanje smatra "blažim", stoga se u mnogim državama smiju izdavati u ljekarni bez predočenja liječnika..
Treba imati na umu da se ni ti lijekovi, koji su u načelu slobodno dostupni, ne bi trebali koristiti za aktivno samoliječenje. Problem nije u izravnoj šteti tih antidepresiva, već u nepredviđenim situacijama koje se mogu pojaviti u rijetkim slučajevima..
Koji liječnik piše recept za antidepresive?
U principu, glavni specijalizirani liječnici koji često prepisuju antidepresive u svojoj praksi su psihijatri (prijavite se) i neurolozi (prijavite se). Upravo su ti stručnjaci najuže povezani s poremećajima u funkcioniranju središnjeg živčanog sustava (i strukturnog i funkcionalnog). Uz to, drugi liječnici obično upućuju pacijente s depresijom ili srodnim poremećajima..
Ako je potrebno, antidepresive mogu propisati drugi stručnjaci. Obično su to liječnici hitne pomoći, terapeuti (prijavite se), obiteljski liječnici itd. Treba napomenuti da oni obično prepisuju slabije lijekove, za koje nije potreban recept. Međutim, pravno, svaki liječnik s valjanom dozvolom ima pravo propisivati recept za pacijenta za snažniji lijek. Istodobno, on preuzima odgovornost za upoznavanje pacijenta s pravilima prijema i za moguće posljedice..
Što su "zabranjeni" i "dopušteni" (bez recepta) antidepresivi?
Antidepresivi se, kao i svi lijekovi, u principu mogu podijeliti u dvije velike skupine. To su "dopušteni" lijekovi koje svatko može slobodno kupiti u ljekarni i uvjetno "zabranjeni" lijekovi koji se prodaju na recept.
U svakoj se zemlji popis odobrenih i zabranjenih lijekova malo razlikuje. Ovisi o zdravstvenoj politici, važećem zakonodavstvu, rasprostranjenosti opojnih i polu-opojnih droga.
Antidepresivi koji se prodaju bez recepta uglavnom su manje učinkoviti. Oni nemaju tako širok spektar nuspojava i praktički ne mogu nanijeti ozbiljnu štetu zdravlju pacijenta. Međutim, učinkovitost ovih lijekova u teškoj depresiji vrlo je niska..
OTC antidepresivi u većini zemalja uključuju sljedeće lijekove:
- Prozac;
- zyban;
- maprotilin;
- novi pasit;
- deprim i drugi.
Uobičajeno "zabranjeni" antidepresivi nazivaju se tako jer je njihova distribucija zakonom ograničena. To se dijelom čini radi sigurnosti samih pacijenata. Ovi lijekovi imaju velik broj nuspojava, a njihova neovisna uporaba može ozbiljno naštetiti zdravlju. Također, neki lijekovi iz ove skupine mogu se izjednačiti s drogama i izazivati ovisnost. S tim u vezi, recept za njih potpisuje specijalist koji će se pobrinuti da pacijent zaista treba ovaj lijek..
"Zabranjeni" antidepresivi s jačim učinkom uključuju sljedeće lijekove:
- amitriptilin;
- imipramin;
- maprotilin;
- anafranil i drugi.
Klasifikacija antidepresiva
Kemijske i farmakološke skupine antidepresiva
S praktičnog gledišta, najprikladnija klasifikacija antidepresiva temelji se na kemijskoj strukturi lijeka u kombinaciji s mehanizmom djelovanja. U većini zemalja stručnjaci se vode upravo tim kriterijima. Omogućuju, ako je potrebno, nepodnošljiv ili neučinkovit lijek zamijeniti drugim, najbližim u akciji..
Sljedeće skupine antidepresiva razlikuju se prema kemijskoj strukturi:
- Triciklično. U kemijskoj strukturi tricikličkih antidepresiva postoje takozvani "prstenovi" ili "ciklusi". To su skupine atoma ujedinjene u zatvoreni lanac, koje u velikoj mjeri određuju svojstva lijeka..
- Tetraciklički. U strukturi tetracikličkih antidepresiva postoje četiri ciklusa. U ovoj je skupini znatno manje lijekova nego u tricikličkim.
- Druga struktura. Radi praktičnosti, ova skupina uključuje tvari koje u svojoj kemijskoj strukturi nemaju cikluse (prstenove), ali imaju sličan učinak na središnji živčani sustav..
Triciklični antidepresivi
Triciklični antidepresivi prva su generacija antidepresiva i u medicinskoj se praksi koriste već nekoliko desetljeća. U kemijskoj strukturi ovih tvari česta su tri međusobno povezana "prstena" ili ciklusa. Lijekovi ove skupine neselektivni su inhibitori ponovnog unosa niza tvari u središnji živčani sustav. Njihov prijem uklanja anksioznost, strah ili depresiju, a također uzrokuje opće "podizanje" raspoloženja. Trenutno se triciklični antidepresivi još uvijek široko koriste za mnoge mentalne poremećaje. Glavni nedostatak ove skupine je velik broj nuspojava. To je upravo zbog neselektivnog učinka na različite procese u mozgu..
Najčešći predstavnici skupine tricikličkih antidepresiva su:
- amitriptilin;
- imipramin;
- klomipramin;
- trimipramin;
- nortriptilin i drugi.
Tetraciklični antidepresivi (antidepresivi prve generacije)
Ovu skupinu predstavljaju tvari koje u molekuli imaju četiri "prstena" atoma. U medicinskoj praksi koriste se puno rjeđe od tricikličkih antidepresiva..
Najčešći tetraciklični antidepresivi su:
- mianserin;
- mirtazapin;
- pirlindol i drugi.
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI)
SSRI su jedna od najrasprostranjenijih i najtraženijih skupina antidepresiva u modernoj medicinskoj praksi. Mehanizam djelovanja ovih lijekova svodi se na selektivno blokiranje određenih enzima u središnjem živčanom sustavu (CNS). To vam omogućuje postizanje željenog terapijskog učinka s većom preciznošću. Smanjen je i rizik od različitih nuspojava od upotrebe lijekova. Ova skupina uključuje inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina, ali u načelu su pronađeni lijekovi za svaki neurotransmiter (tvar odašiljač) u živčanom sustavu. Lijek odabire stručnjak koji može točno dijagnosticirati i utvrditi kršenja u središnjem živčanom sustavu.
Sljedeći inhibitori ponovnog preuzimanja dostupni su za razne neurotransmitere:
- Serotonin - cipraleks, fluvoksamin itd..
- Norepinefrin - nortriptilin, maprotilin itd..
- Dopamin - diklofensin.
Koje su razlike između antidepresiva različitih skupina??
Antidepresivi su, kao i većina drugih lijekova, podijeljeni u farmakološke skupine koje imaju neke karakteristične razlike. To je neophodno radi praktičnosti praktične upotrebe lijekova u liječenju. Kemijska struktura molekula u ovom je slučaju najčešće od sekundarne važnosti. Glavni kriterij je mehanizam djelovanja lijeka.
Antidepresivi različitih skupina imaju sljedeće razlike:
- Mehanizam djelovanja. Svaka skupina antidepresiva ima drugačiji mehanizam djelovanja. Lijekovi iz različitih skupina međusobno djeluju s različitim tvarima u središnjem živčanom sustavu, što u konačnici dovodi do sličnog učinka od uzimanja lijeka. Odnosno, djelovanje lijekova je slično, ali lanac biokemijskih reakcija koje se javljaju u tijelu vrlo je različit..
- Snaga lijeka. Jačina lijeka određuje se koliko je učinkovit u blokiranju enzima u središnjem živčanom sustavu. Postoje snažniji antidepresivi koji imaju izražen i stabilan učinak. Obično se izdaju na recept zbog rizika od ozbiljnih nuspojava. Lijekove slabijeg učinka možete sami kupiti u ljekarni..
- Transformacija lijeka u tijelu. Skup kemijskih transformacija koje molekula lijeka prolazi u tijelu naziva se farmakodinamika ili metabolizam lijeka. S tim u vezi, gotovo svaki lijek ima svoje osobine. Na primjer, trajanje blokiranja enzima može varirati. Sukladno tome, učinak jednog lijeka trajat će dugo (do jednog dana), a drugi - samo nekoliko sati. Ovo određuje način prijema. Također postoji vrijeme za uklanjanje lijeka iz tijela nakon primjene. Neke se tvari prirodno brzo izlučuju, dok se druge mogu nakupiti tijekom liječenja. To treba uzeti u obzir prilikom odabira lijeka. Važan je i mehanizam eliminacije lijeka. Ako se tvar na kraju izluči urinom kroz bubrege, a pacijent ima zatajenje bubrega (filtriranje krvi i stvaranje mokraće je teško), tada će se lijek akumulirati u tijelu, a rizik od ozbiljnih komplikacija uvelike se povećava..
- Nuspojave. Ovisno o karakteristikama djelovanja određenog antidepresiva na tijelo, može izazvati razne nuspojave. Važno je da ih stručnjaci poznaju kako bi na vrijeme uočili njihove simptome i poduzeli potrebne mjere..
- Interakcija s drugim lijekovima. Lijekovi u ljudskom tijelu komuniciraju s raznim tvarima. Uzimanje nekoliko lijekova istodobno može povećati ili smanjiti njihov učinak, a ponekad dati i druge, nepredvidive učinke. U uputama za svaki od antidepresiva proizvođači obično navode s kojim lijekovima ova tvar može komunicirati.
- Mogućnost razvoja alergijske reakcije. Svaki antidepresiv ima svoju kemijsku strukturu. Alergijska reakcija kod pacijenta može biti gotovo bilo koji lijek (s različitim vjerojatnostima). Ako ste alergični na jedan lijek, trebate se posavjetovati s liječnikom i zamijeniti ga drugim lijekom koji se razlikuje po kemijskoj strukturi, ali sličan je u terapijskom učinku.
- Kemijska struktura molekule. Kemijska struktura molekule određuje svojstva bilo kojeg lijeka. Upravo zbog toga svaki antidepresiv ima svoje prednosti i nedostatke. Uz to, obilježja kemijske strukture temelj su klasifikacije antidepresiva..
Postoje li prirodni antidepresivi (prirodno bilje)?
Sljedeće bilje imaju blagi učinak, sličan onome kod antidepresiva:
- Rizom zamamnosti. Smrvljeni rizom prelije se medicinskim alkoholom (70% -tna otopina etilnog alkohola) u omjeru 1 do 10 i inzistira nekoliko sati. Infuzija se uzima 1 žličicu 2 puta dnevno.
- Cvjetovi aster kamilice. Za 1 žlicu suhog cvijeća potrebno je 200 ml kipuće vode. Infuzija traje najmanje 4 sata. Dobiveni proizvod uzima se 1 žlica 3 puta dnevno..
- Ptičji gorštak. 3 - 5 grama osušenog planinara prelije se s 2 šalice prokuhane vode i inzistira dok se voda neovisno ohladi na sobnu temperaturu. Infuzija se pije pola čaše prije jela (3 puta dnevno).
- Aralia Manchu. Zdrobljeni korijeni aralije preliju se medicinskim alkoholom u omjeru 1 do 5 i inzistiraju 24 sata. Dobivena tinktura uzima se 10 kapi 2 - 3 puta dnevno, razrijeđena u prokuhanoj vodi.
- Korijen ginsenga. Osušeni korijen ginsenga drobi se i prelije alkoholnom otopinom (50 - 60%) u omjeru 1 do 10. Smjesa se infuzira 2 - 3 dana u zatvorenoj posudi. Rezultirajuća tinktura pije se 10-15 kapi 2 puta dnevno.
Svojstva i djelovanje antidepresiva
Mehanizam djelovanja antidepresiva
Da biste bolje razumjeli mehanizam djelovanja antidepresiva, morate općenito razumjeti kako funkcionira središnji živčani sustav. Mozak se sastoji od mnogih živčanih stanica, neurona koji obavljaju najvažnije funkcije. Neuroni imaju velik broj različitih procesa koji se povezuju s drugim živčanim stanicama. Kao rezultat, stvara se vrsta mreže staničnih kontakata. Impulsi koji ulaze u mozak raspoređuju se u ovoj mreži na određeni način, a mozak reagira na primljene informacije. Svaki dio mozga odgovoran je za regulaciju određenih procesa u tijelu. Depresija, kao i razni živčani i mentalni poremećaji, prije svega su posljedica pobude pojedinih dijelova mozga. Antidepresivi utječu na spoj živčanih stanica, ubrzavajući ili usporavajući prijenos živčanih impulsa na razne načine (ovisno o određenom lijeku).
Prijenos živčanog impulsa u mozgu događa se na sljedeći način:
- Impuls se stvara u živčanoj stanici kao rezultat kemijskih interakcija i ide jednim od procesa do spoja s drugom živčanom stanicom.
- Spoj dviju živčanih stanica naziva se sinapsom. Ovdje se na vrlo bliskoj udaljenosti nalaze dvije stanične membrane. Jaz između njih naziva se sinaptička pukotina..
- Živčani impuls doseže presinaptičku membranu (stanica koja prenosi impuls). Postoje mjehurići s posebnom tvari - neurotransmiterom.
- Kao rezultat pobude aktiviraju se enzimi koji dovode do oslobađanja medijatora iz vezikula i njegovog ulaska u sinaptičku pukotinu.
- U sinaptičkoj pukotini molekule neurotransmitera komuniciraju s receptorima na postsinaptičkoj membrani (membrani stanice koja "prima" impuls). Kao rezultat, dolazi do kemijske reakcije i javlja se živčani impuls koji se prenosi kroz stanicu..
- Molekule posrednika, koje su vršile prijenos impulsa između stanica, zahvaćaju se natrag posebnim receptorima i koncentriraju se u vezikule ili se uništavaju u sinaptičkoj pukotini.
Molekule antidepresiva komuniciraju sa specifičnim receptorima, posrednicima ili enzimima i utječu na ukupni prijenos impulsa. Dakle, dolazi do pobude ili inhibicije procesa u različitim dijelovima mozga..
Koje nuspojave imaju antidepresivi??
Velika većina antidepresiva ima prilično širok raspon nuspojava koje ozbiljno ograničavaju upotrebu ovih lijekova. Najčešće se takvi fenomeni javljaju zbog paralelnog učinka lijeka na receptore u perifernom živčanom sustavu. To utječe na rad mnogih unutarnjih organa. Međutim, postoje i drugi mehanizmi za razvoj nuspojava..
Nuspojave uzimanja antidepresiva mogu se podijeliti u sljedeće skupine:
- Ovisno o dozi. Ova skupina nuspojava uključuje probleme koji nastaju kada se prekorači terapijska (terapijska) doza. Imaju ih svi lijekovi, bez iznimke. Mnoge od ovih nuspojava mogu se protumačiti kao znakovi predoziranja. Na primjer, u slučaju tricikličkih antidepresiva, to može biti hipotenzivni učinak (snižavanje krvnog tlaka). U pravilu, svi takvi učinci nestaju kada se doza smanji..
- Doza neovisna. Ova se skupina nuspojava obično pojavljuje tijekom dugotrajnog liječenja. Lijek slične građe i djelovanja utječe na rad određenih stanica ili tkiva, što prije ili kasnije može uzrokovati različite probleme. Primjerice, kod primjene tricikličkih antidepresiva moguća je leukopenija (nizak broj leukocita i slabljenje imunološkog sustava), a kod liječenja serotonergičkim antidepresivima upala i bolovi u zglobovima (artropatija). U takvim slučajevima smanjenje doze neće riješiti problem. Preporučuje se prekid liječenja i propisivanje lijekova iz druge farmakološke skupine pacijentu. To daje tijelu vremena da se malo oporavi..
- Pseudoalergijski. Ova skupina nuspojava nalikuje uobičajenim alergijskim reakcijama (urtikarija, itd.). Takvi su problemi prilično rijetki, uglavnom tijekom uzimanja serotonergičkih antidepresiva.
Moguće nuspojave uzimanja antidepresiva
U principu, ako, u pozadini jednokratne ili dugotrajne primjene antidepresiva, pacijent počne razvijati neuobičajene simptome, trebali biste potražiti savjet svog liječnika. Mnoge gore navedene nuspojave ukazuju na lošu podnošljivost lijekova. Ako ne zaustavite liječenje, pacijent može razviti vrlo ozbiljna oštećenja organa ili sustava, što će zahtijevati dodatno liječenje..
Također, nuspojave mnogih antidepresiva mogu se pripisati ovisnosti i, kao rezultat, sindromu odvikavanja koji se javlja nakon prestanka liječenja. U tim slučajevima taktike liječenja mogu biti različite. Liječenje propisuje stručnjak koji brine o pacijentu.
Postoje li antidepresivi bez nuspojava??
U principu, bilo koji farmakološki lijek potencijalno može izazvati određene nuspojave. Među antidepresivima vrlo širokog spektra djelovanja nema lijekova koji bi bili idealni za sve pacijente. To je zbog karakteristika osnovne bolesti (antidepresivi se propisuju ne samo za depresiju) i individualnih karakteristika tijela.
Da biste smanjili vjerojatnost nuspojava pri odabiru lijeka, obratite pažnju na sljedeće točke. Prvo, noviji lijekovi („nova generacija“) imaju usko ciljani učinak na tijelo i obično imaju manje nuspojava. Drugo, antidepresivi koji se prodaju bez recepta imaju slabiji učinak na tijelo u cjelini. Zbog toga su komercijalno dostupni. U pravilu se ozbiljnije nuspojave javljaju puno rjeđe kada se uzimaju..
U idealnom slučaju, odabir lijeka provodi liječnik koji dolazi. Da bi izbjegao ozbiljne nuspojave, provodi niz testova i bolje uči karakteristike organizma određenog pacijenta (popratne bolesti, točna dijagnoza itd.). Naravno, ni u ovom slučaju nema stopostotnog jamstva. Međutim, pod nadzorom liječnika, uvijek možete zamijeniti lijek ili odabrati učinkovit simptomatski tretman koji će ukloniti pritužbe i omogućiti vam nastavak liječenja..
Kompatibilnost antidepresiva s drugim lijekovima (antipsihotici, hipnotici, sedativi, psihotropni lijekovi itd.)
Istodobna primjena nekoliko lijekova u medicini vrlo je hitan problem. U slučaju antidepresiva, treba napomenuti da se oni često koriste u kombiniranoj terapiji. To je neophodno za postizanje punijeg i bržeg učinka kod brojnih mentalnih poremećaja..
Sljedeće kombinacije antidepresiva vrlo su relevantne u psihijatriji:
- Trankvilizatori - za neuroze, psihopatije, reaktivne psihoze.
- Litijeve soli ili karbamazepin - za afektivne psihoze.
- Antipsihotici - za shizofreniju.
Općenito, kombinacija antidepresiva s mnogim drugim farmakološkim lijekovima često proizvodi negativne posljedice. Mogu postojati neočekivane nuspojave ili smanjenje učinkovitosti lijeka (ne očekuje se terapijski učinak). To je zbog nekoliko mehanizama.
Negativne kombinacije antidepresiva s nizom lijekova mogu biti opasne iz sljedećih razloga:
- Farmakodinamičke interakcije. U ovom slučaju govorimo o poteškoćama u asimilaciji ljekovitih tvari. Nakon uzimanja antidepresiva (u obliku tableta), aktivna tvar treba normalno apsorbirati u crijevima, ući u jetru i kombinirati se s proteinima krvi. Uzimanje drugih farmakoloških lijekova može prekinuti taj lanac u bilo kojoj fazi. Primjerice, mnogi se lijekovi na ovaj ili onaj način pretvaraju u jetru. Uzimanje nekoliko lijekova koji djeluju u interakciji s istim enzimima može oslabiti učinak svakog od njih pojedinačno ili izazvati neke komplikacije same jetre. Da bi se izbjegle takve komplikacije, liječnik propisuje lijekove uzimajući u obzir vrijeme njihove asimilacije, navodeći režim.
- Farmakokinetičke interakcije. U ovom slučaju govorimo o učinku nekoliko lijekova na isti tjelesni sustav (iste ciljne stanice ili enzimi). Antidepresivi djeluju na razini živčanih veza u središnjem živčanom sustavu. Uzimanje drugih lijekova koji utječu na živčani sustav može pojačati njihov učinak ili ga, obratno, neutralizirati. U oba slučaja očekivani terapijski učinak neće biti, a rizik od nuspojava uvelike će se povećati.
Imaju li antidepresivi stimulativni učinak?
U principu, većina antidepresiva djeluje stimulativno na središnji živčani sustav u jednom ili drugom stupnju. Samu depresiju prati stanje depresije. Pacijent je pasivan jer nema želju učiniti bilo što. Pravi antidepresiv vraća želju za nečim i tako daje snagu..
Međutim, stimulativni učinak antidepresiva ne treba miješati s učinkom energetskih pića ili određenih lijekova. Stimulativni učinak očituje se više u emocionalnoj i mentalnoj sferi. Fizički umor se smanjuje zbog uklanjanja određenog "psihološkog bloka". Droge potiču motivaciju i zanimanje za razne aktivnosti.
Inhibitori MAO (monoaminooksidaze) u tom pogledu imaju najveći stimulativni učinak. Međutim, taj se učinak u njima razvija postupno, jer se odgovarajući enzimi i medijatori nakupljaju u tijelu. Promjene možete osjetiti 1 - 2 tjedna nakon što počnete uzimati lijek (pod uvjetom da je pravilno odabran i uzet u potrebnoj dozi).
Postoje i antidepresivi koji imaju hipnotičko i sedativno djelovanje. Potiču mentalnu i emocionalnu aktivnost, ali tjelesno stanje osobe malo se mijenja. Tu spadaju, na primjer, amitriptilin, azafen, pirazidol. Dakle, pacijent možda neće dobiti očekivani rezultat. Da ne bi bilo zabune, bolje je unaprijed se posavjetovati sa stručnjakom koji može detaljno objasniti kakav učinak očekuje od liječenja ovim ili onim lijekom..
Imaju li antidepresivi ublažavanje boli??
Glavni učinak antidepresiva je uklanjanje pacijentovih simptoma i znakova depresije, uključujući pospanost, pasivnost, nedostatak motivacije, mentalnu i emocionalnu depresiju. Nijedan od lijekova u ovoj skupini nema izražen analgetički učinak u uobičajenom smislu. Drugim riječima, uz očigledan izvor akutne boli (upala, trauma itd.), Uzimanje antidepresiva neće olakšati bolesnikovo stanje..
Međutim, neki se antidepresivi uspješno koriste za kroničnu bol. Činjenica je da kronična bol često prati dugotrajnu depresiju. Mentalni poremećaji nisu jedini izvor boli, ali oni je mogu povećati i time uvelike pogoršati stanje pacijenta. Stručnjaci su primijetili da brojni antidepresivi mogu ublažiti kroničnu bol poput ove. U ovom se slučaju više radi o smanjenju percepcije boli nego o analgetskom učinku..
Sljedeći antidepresivi mogu se koristiti za liječenje sindroma kronične boli:
- venlafaksin;
- amitriptilin;
- klomipramin;
- fluoksetin;
- desipramin.
25 najopasnijih nuspojava antidepresiva
Imenovanje psihotropnih tvari uključeno je u složeno liječenje depresije. Nuspojave antidepresiva pojavljuju se već u prvim danima primjene. Najčešće: mučnina, problemi sa spavanjem i letargija.
Posljedice i nuspojave antidepresiva
Glavna zona utjecaja antidepresiva je mozak. Glavna zadaća psihotropnih lijekova je poboljšati koncentraciju neurotransmitera: serotonina, noradrenalina, dopamina, endorfina i drugih.
Problemi nastaju zbog povećanog sadržaja navedenih hormona u tijelu. Pretjeranu koncentraciju prate sljedeći simptomi:
- pojačano znojenje;
- nizak ili povišen krvni tlak;
- akatizija (nesposobnost da se bude u mirnom stanju, bez kretanja);
- agresija, neprijateljski odnos prema ljudima oko sebe;
- nedostatak koncentracije;
- nemogućnost jasne artikulacije misli;
- nemiran san, nesanica;
- halucinacije;
- poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta (probavne smetnje, mučnina, proljev, povraćanje);
- povećana fotosenzibilnost (reakcija kože na sunčevu svjetlost uz sudjelovanje imunološkog sustava);
- usporavanje metabolizma;
- stalna suhoća u ustima;
- potamnjenje u očima, vrtoglavica, nesvjestica;
- slabljenje libida;
- stalna ravnodušnost, pojava bešćutnosti;
- nagli pad ili debljanje.
U nekim slučajevima trebate biti posebno oprezni kada uzimate ove lijekove. Najneugodnije posljedice nastaju kada su prisutni sljedeći čimbenici:
- povećana ekscitabilnost;
- kršenje normalnog funkcioniranja bubrega;
- česti napadaji, nesvjestice i napadaji;
- snižavanje krvnog tlaka;
- neuspjesi u procesu cirkulacije krvi;
- slabo zgrušavanje krvi;
- djetinjstvo;
- visoka razina hormona štitnjače (poremećaj rada štitnjače).
Također biste se trebali suzdržati od liječenja jakim lijekovima za trudnice i dojilje, jer se učinak antidepresiva proteže i na dijete..
Poremećaji zdravlja pojavljuju se upotrebom takvih skupina antidepresiva kao što su MAOI i triciklični lijekovi. Osobito snažne posljedice očituju se kod osoba koje pate od srčanih bolesti, bolesti želuca, atonije uretre i glaukoma.
Simptomi dugotrajne primjene antidepresiva
Što je duži tijek liječenja, to posljedice uzimanja lijekova mogu biti gore: povećava se vjerojatnost pogoršanja općeg stanja i javlja se ovisnost. Također se javljaju kvarovi u radu mozga. Više ne obrađuje i ne prima tako brzo nove informacije jer dolazi do poremećaja u prijenosu živčanih impulsa.
Mnogi se znanstvenici slažu da će kratkoročni tijek lijekova biti najučinkovitiji, a dugotrajnim liječenjem postaje besmislen. Liječnik treba napraviti nježni popis lijekova, jer je ovisnost o antidepresivima jednako opasna kao nikotin ili alkohol.
Ako pacijent nije slijedio mjere predostrožnosti, tada će se, pokušavajući zaustaviti liječenje, dogoditi recidiv, odnosno povratak u isto zdravstveno stanje kao prije uzimanja lijekova. Fizička i mentalna stanja ne samo da mogu postati ista, već se i pogoršavaju mnogo puta..
Svi jaki antidepresivi mogu se kupiti na recept. Oni koji ne žele posjetiti specijalističko odmaralište za lakše biljne pripravke. Opasna zabluda je da je nemoguće naviknuti se na tako slabe tablete. Ali u stvarnosti lijekovi koji se prodaju bez recepta također uzrokuju nuspojave i ovisnost. Treba ih jesti ne predugo i s oprezom, ne prelazeći dozu..
Moguće komplikacije kod muškaraca
Liječenjem antidepresiva kod muškaraca dolazi do smanjenja spolne aktivnosti. Važno je razumjeti da ti lijekovi ne utječu na somatske funkcije tijela, već utječu samo na ljudsku psihu. Odnosno, rad samog genitalija nije poremećen, pa se ne biste trebali bojati pojave bilo kakvih problema s reproduktivnim sustavom.
Povećanje razine serotonina dovodi do smanjenja dopamina koji je odgovoran za anksioznost. Stoga postizanje orgazma postaje ili teško i dugotrajno ili gotovo nemoguće..
Ako osjetite impotenciju izazvanu drogom, potražite savjet svog liječnika. Ili će smanjiti količinu uzetih lijekova ili će uvesti lijekove koji povećavaju razinu dopamina u toku liječenja..
Liječnici savjetuju da svog partnera obavijestite o početku uzimanja lijekova kako biste izbjegli nesporazume i probleme u budućnosti. Svađe i frustracije mogu odgoditi liječenje i pogoršati probleme s libidom.
Liječenje antidepresivima nikada se ne smije raditi samostalno. Promjenu stanja pacijenta trebao bi nadgledati stručnjak. Ako je potrebno, prilagodit će dozu primljenih lijekova. Samoaktivnost u takvom je slučaju neprihvatljiva, jer može dovesti do nepopravljivih posljedica.
