Farmakološka skupina - Antidepresivi

Isključeni su lijekovi iz podskupine. Omogućiti

Opis

Lijekovi koji specifično ublažavaju depresiju pojavili su se krajem 1950-ih. 1957. godine otkriven je iproniazid koji je postao predak skupine antidepresiva - MAO inhibitora i imipramina, na temelju kojih su dobiveni triciklični antidepresivi.

Prema suvremenim konceptima, u depresivnim uvjetima dolazi do smanjenja serotonergijskog i noradrenergičkog sinaptičkog prijenosa. Stoga se nakupljanje serotonina i noradrenalina u mozgu smatra važnom karikom u mehanizmu djelovanja antidepresiva. MAO inhibitori blokiraju monoaminooksidazu, enzim koji uzrokuje oksidacijsku deaminaciju i inaktivaciju monoamina. Trenutno su poznata dva oblika MAO - tip A i tip B, koji se razlikuju u podlogama izloženim njihovom djelovanju. MAO tip A uglavnom uzrokuje deaminaciju noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina, tiramina i MAO tipa B - deaminaciju feniletilamina i nekih drugih amina. Postoje konkurentska i nekonkurentna inhibicija, reverzibilna i nepovratna inhibicija. Može se uočiti specifičnost supstrata: prevladavajući učinak na deaminaciju različitih monoamina. Sve to značajno utječe na farmakološka i terapijska svojstva različitih MAO inhibitora. Dakle, iproniazid, nialamid, fenelzin, tranilcipromin nepovratno blokiraju tip A MAO, a pirindol, tetrindol, metralindol, eprobemid, moklobemid itd. Imaju selektivni i reverzibilni učinak na njega..

Triciklični antidepresivi nazvani su zbog svoje karakteristične tricikličke strukture. Mehanizam njihovog djelovanja povezan je s inhibicijom ponovnog uzimanja monoamina neurotransmitera presinaptičkim živčanim završecima, što rezultira nakupljanjem medijatora u sinaptičkoj pukotini i aktiviranjem sinaptičkog prijenosa. Triciklični antidepresivi, u pravilu, istodobno smanjuju napadaj različitih neurotransmiterskih amina (noradrenalin, serotonin, dopamin). Nedavno su stvoreni antidepresivi koji blokiraju pretežno (selektivno) ponovni unos serotonina (fluoksetin, sertralin, paroksetin, citalopram, escitalopram itd.).

Postoje i takozvani "atipični" antidepresivi, koji se razlikuju od "tipičnih" i po strukturi i po mehanizmu djelovanja. Pojavili su se pripravci dvo- i četverociklične strukture, u kojima nije pronađen izražen učinak ni na napadaje neurotransmitera ni na aktivnost MAO (mianserin, itd.).

Zajedničko svojstvo svih antidepresiva je njihov timoleptički učinak, odnosno pozitivan učinak na bolesnikovu afektivnu sferu, popraćen poboljšanjem raspoloženja i općeg mentalnog stanja. Međutim, različiti se antidepresivi razlikuju po zbroju svojih farmakoloških svojstava. Dakle, u imipraminu i nekim drugim antidepresivima timoleptički učinak kombinira se sa stimulirajućim, a u amitriptilinu, pipofezinu, fluacizinu, klomipraminu, trimipraminu, doksepinu, sedativna komponenta je izraženija. Maprotilin kombinira antidepresivno djelovanje s anksiolitičkim i sedativnim učincima. MAO inhibitori (nialamid, eprobemid) imaju stimulirajuća svojstva. Pirlindol, ublažavajući simptome depresije, pokazuje nootropnu aktivnost, poboljšava "kognitivne" ("kognitivne") funkcije središnjeg živčanog sustava.

Antidepresivi su našli primjenu ne samo u psihijatrijskoj praksi, već i za liječenje niza neurovegetativnih i somatskih bolesti, sindroma kronične boli itd..

Terapijski učinak antidepresiva, kako u oralnoj, tako i u parenteralnoj primjeni, razvija se postupno i obično se očituje u 3-10 ili više dana nakon početka liječenja. To je zbog činjenice da je razvoj antidepresivnog učinka povezan s nakupljanjem neurotransmitera u području živčanih završetaka te s polako nastajućim prilagodljivim promjenama u cirkulaciji neurotransmitera i osjetljivosti moždanih receptora na njih..

Tablica klasifikacije antidepresiva

ANTIDEPRESANTI U OPĆOJ MEDICINSKOJ PRAKSI. UČINKOVITOST I SIGURNOST TERAPIJE.
"PHARMindex-Praktik" izdanje 5. datum izdanja 2003. str. 22-32 Prijedlozi proizvođača i dobavljača, opisi iz "Enciklopedije lijekova" za lijekove spomenute u članku:

Općenito medicinsko značenje problema depresije određeno je raširenom prevalencijom depresivnih poremećaja u općoj populaciji, tendencijom dugotrajnog tijeka i kroničnosti te visokim rizikom za samoubojstvo. Povećanje broja pacijenata s depresivnim poremećajima ima sve veći utjecaj na socio-psihološke i ekonomske aspekte života i zdravlja društva..

Prema kliničkim i epidemiološkim studijama, depresivna stanja opažaju se u 20-40% bolesnika u općoj medicinskoj praksi. Istodobni depresivni poremećaji nepovoljno utječu na tijek i prognozu somatskih bolesti.

Prepoznavanje depresije u općoj medicinskoj praksi često je teško zbog netipičnosti kliničke slike i "maskiranja" manifestacija depresije kao somatske patologije. S tim u vezi, mnogi pacijenti dugo vremena ne spadaju u vidno polje psihijatara, ne dobivaju kvalificiranu medicinsku pomoć. Prvo upućivanje depresivnog pacijenta na liječnika opće prakse prije je pravilo nego iznimka..

Terapija antidepresivima glavni je tretman za depresivna stanja. Uz to, osnova za propisivanje antidepresiva pacijentima opće medicinske mreže je širok raspon anksiozno-fobičnih, opsesivno-kompulzivnih i somatoformnih mentalnih poremećaja..

Antidepresivi (timoanaleptici) su lijekovi koji normaliziraju izmijenjeni depresivni učinak, pomažući u smanjenju idealnih, motoričkih i somato-vegetativnih poremećaja uzrokovanih depresijom. Klinički učinak suvremenih antidepresiva temelji se na korekciji funkcija serotonergijskog i noradrenergičkog sustava mozga.

U spektru psihotropnog djelovanja antidepresiva, uz sam timoanaleptički (antidepresivni) učinak, razlikuju se poticajni, sedativni i anksiolitički učinci. Stimulativni učinak ostvaruje se u aktivaciji mentalne aktivnosti, smanjenju motoričke i idejne inhibicije. Anksiolitički učinak očituje se u smanjenju emocionalnog stresa, tjeskobe, straha. Sedativno djelovanje izražava se u inhibiciji mentalne aktivnosti i motoričkih vještina. Pri odabiru lijeka, zajedno sa spektrom psihotropnog djelovanja, potrebno je uzeti u obzir somatoregulacijski učinak antidepresiva / tablica. 1 /.

stol 1
Somatoregulacijski učinci antidepresiva

Postoje različiti pristupi taksonomiji i klasifikaciji antidepresiva. Klasifikacija koja se temelji na karakteristikama kemijske strukture antidepresiva uključuje dodjelu sljedećih skupina lijekova.

1. Monociklični antidepresivi: fluoksetin, fluvoksamin, milnacepran i drugi;
2. Biciklični antidepresivi: sertalin, paroksetin, citalopram, trazodon itd.
3. Triciklični antidepresivi: imipramin, amitriptilin, trimipramin, desipramin, doksepin, tianeptin itd.;
4. Tetraciklični antidepresivi: mianserin, maprotilin, ludiomil, mirtazapin, lirazidol itd.
5. Derivati ​​benzamida: moklobemid;
6. Derivati ​​hidrazina: fenelzin, nialamid itd..

Klasifikacija zasnovana na farmakodinamičkom principu uključuje dodjelu sljedećih skupina antidepresiva.

1. Blokatori presinaptičkih napadaja.
1.1. Noradrenergični antidepresivi i antidepresivi širokog spektra biokemijskog djelovanja: imipramin, amitriptilin, klomipramin, trimipramin, desipramin, doksepin, maprotilin, mianserin, mirtazapin, trazodon, nefazodon, venlafaksin, milnatsepran.
1.2. Serotonergični antidepresivi: fluoksetin. Fluvoksamin, citalopram, sertalin, paraksetin.
1.3. Dopaminergični antidepresivi: bupropion.
2. Inhibitori monoaminooksidaze (MAO).
2.1. Nepovratni MAO inhibitori: fenelzin, nialamid, iproniazid itd.
2.2. Reverzibilni MAO inhibitori: pirazidol, moklobemid itd..
3. Atipični antidepresivi (lijekovi s nedovoljno poznatim mehanizmom djelovanja): tianeptin, ademetionin, oksilidin itd..

Među kliničkim klasifikacijama antidepresiva najrasprostranjenija je bila prikladna i jednostavna taksonomija P. Kilgolza s oslobađanjem lijekova s ​​pretežno sedativnim i stimulirajućim učincima, kao i skupina lijekova s ​​multivalentnim uravnoteženim djelovanjem (tablica 2)..

tablica 2
Klinička klasifikacija glavnih antidepresiva koji se koriste u općoj medicinskoj praksi

Sindromološka struktura depresije presudna je pri odabiru antidepresiva. S turobnom i apatičnom verzijom depresije, indicirano je propisivanje lijekova s ​​prevladavanjem stimulativnog učinka, s anksioznom verzijom depresije - lijekova s ​​prevladavanjem sedativnog djelovanja..

Sa suvremenog gledišta, dana klinička klasifikacija nije bez nedostataka, jer ne razlikuje sedativni i anksiolitički učinak antidepresiva. U međuvremenu, mnogi antidepresivi nove generacije - selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), selektivni stimulatori ponovnog preuzimanja serotonina (SSOSR) praktički su bez sedativnih svojstava, ali imaju izražen anksiolitički učinak.

1. Depresivni poremećaji. 1.1. Depresivne epizode unutar ponavljajućeg i bipolarnog poremećaja. 1.2 Distimija 1.3 Psihogena depresija. 1.4 Simptomatska depresija 1.4.1. Organske depresije 1.4.2. Somatogene depresije 1.4.3. Depresija povezana s uporabom psihoaktivnih supstanci 1.4.4. Depresija povezana s reproduktivnim ciklusom žena.
2. Anksiozno-depresivni poremećaji. Mješovito anksiozno-depresivno stanje.
3. Anksiozno-fobični poremećaji. 3.1 Panični poremećaj 3.2. Socijalne fobije
4. Opsesivno-kompulzivni poremećaj.
5. Somatoformni i psihosomatski poremećaji. 5.1.Nosogene reakcije. 5.2 Neuroze organa. 5.3. Psihosomatske bolesti.
6. Poremećaji prehrane. Anorexia nervosa i bulimia nervosa.

Neželjeni nuspojave terapije antidepresivima prilično su raznolike i prvenstveno su povezane s farmakodinamičkim svojstvima lijekova..

Nuspojave se često pojavljuju u početnim fazama terapije i traju 3-4 tjedna, prolazeći kroz daljnji obrnuti razvoj.

Rizičnu skupinu za nuspojave antidepresiva čine bolesnici starije dobne skupine i osobe s dekompenziranom somatskom patologijom, koje pokazuju povećanu osjetljivost na terapiju..

Najčešće se antidepresivnom terapijom opažaju antiholinergičke (kršenje akomodacije, suha sluznica, mučnina, zatvor zbog crijevne atonije, proljev, zadržavanje mokraće) i neurotoksične (glavobolje, vrtoglavica, tremor, dizartrija) nuspojave. Antikolinergičke i neurotoksične nuspojave obično se primjećuju kod umjerenih do visokih doza heterocikličkih antidepresiva.

Učinak terapije na tjelesnu težinu može biti značajan. U slučajevima kada je terapija koja dovodi do povećanja tjelesne težine propisana pacijentu s predispozicijom ili koji pati od dijabetesa melitusa, tada takva nuspojava može dovesti do ozbiljnog pogoršanja tjelesnog stanja.

Nesumnjivi su interesi podaci o potencijalnom negativnom učinku antidepresiva na funkcionalno stanje unutarnjih organa. Prema stupnju rizika od kardiotoksičnih učinaka (poremećaji u ritmu i provođenju srca), antidepresivi se mogu podijeliti u dvije skupine. Niska vjerojatnost kardiotoksičnog djelovanja karakteristična je za lijekove prve skupine - tianeptin, mianserin. Umjereni stupanj vjerojatnosti kardiotoksičnih učinaka povezan je s primjenom tricikličkih antidepresiva - ludiomil, moklobemid.

Raspodjela antidepresiva prema stupnju rizika od hepatotoksičnog djelovanja je sljedeća. Lijekovi prve skupine s malim rizikom hepatotoksičnog djelovanja (paroksetin, citalopram, mianserin, tianeptin) mogu se propisati pacijentima s istodobnom patologijom u uobičajenim dozama. Lijekove druge skupine (amitriptilin, trazodon, fluoksetin, moklobemid) treba propisivati ​​bolesnicima u smanjenim dnevnim dozama. Treću skupinu čine antidepresivi s visokim rizikom od hepatotskog djelovanja (sertalin), koji su kontraindicirani u bolesnika s bolestima jetre. Poseban položaj u odnosu na hepatotropni učinak zauzima neurometabolički stimulans s timoanaleptičkim djelovanjem - ademetionin / tablica 1 /.

Pri propisivanju antidepresiva bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF) potrebno je uzeti u obzir učinak lijekova na funkciju izlučujućeg sustava. U uobičajenim dozama, bolesnicima s kroničnim zatajenjem bubrega mogu se propisati melipamin, amitriptilin, mianserin, sertalin, moklobemid; u nižim dozama, paroksetin, citalopram i trazodon. Fluoksetin je kontraindiciran u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.

Lijekovi prve linije mogu se preporučiti za upotrebu u općoj medicinskoj praksi. U ovu skupinu spadaju antidepresivi različitih kemijskih struktura / Tablica 3 /, razvijeni uzimajući u obzir suvremene ideje o patogenezi depresije, koje najbolje udovoljavaju zahtjevima tolerancije i sigurnosti. Lijekovi prve linije imaju visok stupanj neurokemijske selektivnosti.

Lijekovi prve linije dijele sljedeća opća svojstva:
1. odsutnost ili minimalna težina neurotropnih i somatotropnih učinaka, koji bi mogli uzrokovati poremećaje u radu unutarnjih organa ili dovesti do pogoršanja somatske patologije;
2. mala vjerojatnost neželjenih interakcija sa somatotropnim lijekovima;
3. visok indeks sigurnosti u slučaju predoziranja;
4. odsutnost ili minimalna ozbiljnost znakova toksičnosti u ponašanju;
5.jednostavnost i jednostavnost korištenja.

Nedvojbene prednosti antidepresiva prve linije uključuju mogućnost liječenja fiksnim dozama (SSRI i SSRI) ili minimalnu potrebu za titracijom (SNRI i HASSA).

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja norepinefrina (SNRI) imaju selektivni učinak na jedan od podtipova norarenergičkih receptora - alfa-2-adrenergičke receptore. Zbog svog blagog timoanaleptičkog učinka, dobre podnošljivosti i jednostavnosti doziranja, mianserin se uspješno koristi u ambulantnoj praksi. Antikolinergijski učinak svojstven heterocikličkim antidepresivima je minimalan - lijek praktički ne utječe na glavne pokazatelje kardiovaskularnog sustava. Tijekom terapije obično nema značajnih neželjenih interakcija sa somatotropnim lijekovima. S tim u vezi, mianserin se široko koristi u liječenju psihogenih i somatogenih depresija, somatizirane endogene depresije u bolesnika starije dobne skupine..

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI). Terapeutski učinak SSRI-a povezan je s inhibicijom obrnutog prodiranja serotonina iz sinaptičke pukotine u presinaptički neuron. Lijekovi iz skupine SILZS selektivno utječu na jedan podtip serotoninskih receptora - 5HT-1.

SSRI fluoksetin je lijek izbora u liječenju adinamičke depresije s prevladavanjem turobnog ili apatičnog afekta. Fluvoksamin je, s druge strane, najučinkovitiji u liječenju depresivnih stanja u kojima dominira anksioznost. Ostali lijekovi iz ove skupine - sertalin, paroksetin, citalopram imaju terapeutski učinak i kod anksiozne uznemirene depresije i kod depresije s prevladavanjem inhibicije anergije, motora i ideatora..

SSRI se široko koriste u liječenju nosogene (somatogene i psihogene) depresije, distimije, depresivnih poremećaja u organskim lezijama mozga. Uz to, lijekovi iz skupine SSRI pokazuju prilično visoku učinkovitost u liječenju anksiozno-fobičnih poremećaja - napada panike, socijalne fobije.

SSRI praktički ne utječu na adrenergički i holinergički sustav. Nuspojave SSRI terapije su relativno rijetke. Međutim, ne treba podcjenjivati ​​nuspojave ovih lijekova. Među neželjenim učincima terapije najčešće su poremećaji gastrointestinalnog trakta, gubitak apetita, mučnina, rjeđe povraćanje, proljev, zatvor.

Spolna disfunkcija još je jedna prilično ozbiljna nuspojava. Primjena antidepresiva iz skupine SSRI (fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin) uzrokuje niz neželjenih učinaka - slabljenje erekcije, odgođena ejakulacija, djelomična ili potpuna anorgazmija.

Pri propisivanju fluoksetina, treba imati na umu da u prvim danima terapije većina pacijenata doživljava porast anksioznosti..

SSRI su aktivni inhibitori sustava citokroma p-450, koji su odgovorni za metabolizam većine lijekova. Najnepovoljnije su kombinacije SSRI-a s srčanim glikozidima (digoksin), beta-blokatorima (propronalon), neizravnim antikoagulansima (varfarin), prokinetikom (ciprazid), antihistaminicima (terfenadin, astemizol).

Citalopram zauzima poseban položaj u nizu SSRI-a. Visok stupanj selektivnosti određuje minimum, u usporedbi s drugim lijekovima, vjerojatnosti nuspojava i komplikacija terapije.

Selektivni stimulansi ponovnog preuzimanja serotonina (SSOZS). Tianeptin je triciklički antidepresiv složene kemijske strukture, koji za razliku od inhibitora ponovnog liječenja serotonina olakšava napadaj serotonina. Važna značajka tianeptina je njegova blaga, uravnotežena priroda djelovanja. Istodobno, opuštanje anksioznosti ne prati pospanost tijekom dana, kršenje aktivnosti i pažnje.

Redinamizirajući učinak tianeptina nesumnjivo je zanimljiv - učinak na astenične simptome povezane s depresijom. To omogućuje brže i učinkovitije ublažavanje osjećaja gubitka aktivnosti i energije povezane s depresivnim afektom..

Odsutnost sedativnog učinka, nuspojava antiholinergičkih i kardiotoksičnih učinaka omogućuje široku primjenu lijeka u liječenju bolesnika različitih dobnih skupina s teškom somatskom patologijom.

Reverzibilni MAO inhibitori pirazidol i moklobemid uspješno se koriste u općoj medicinskoj praksi za liječenje distimije - dugotrajnih depresivnih stanja neurotske razine. Moklobemid se smatra lijekom izbora u liječenju atipičnih depresija, posebne skupine depresivnih stanja koju karakterizira varijabilnost depresivnog učinka, povećana napetost pogona i vitalnih funkcija - hipersomnija i hiperfagija.

Prednost reverzibilnih MAO inhibitora je odsutnost antikolinergičnih nuspojava, terapeutski značajnih interakcija sa somatotropnim lijekovima. Međutim, lijekove iz skupine inhibitora MAO treba primjenjivati ​​s oprezom u bolesnika s arterijskom hipertenzijom zbog njihove mogućnosti da izazovu povišenje krvnog tlaka..

Lijekovi dvostrukog djelovanja. Antidepresivi dvostrukog djelovanja koji djeluju pojačavanjem sinaptičkog prijenosa u oba sustava neurotransmitera uključuju selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina (SNRI) i noradrenergičke selektivne serotonergičke antidepresive (HACCA).

Do danas je prikupljeno prilično veliko iskustvo u primjeni Mirtazapine NaCCA u somatskoj klinici. Mirtazapin je učinkovit antidepresiv uravnoteženog djelovanja, koji ima terapeutski učinak kod depresije različitih razina i psihopatološke strukture..

Nedvojbena prednost lijeka je brži terapeutski učinak u usporedbi s drugim antidepresivima. Već u prvim danima terapije, zbog izraženog anksiolitičkog učinka, smanjuje se anksioznost i pridruženi somato-vegetativni i disomnijski poremećaji. Aktivirajući učinak lijeka počinje se jasno očitovati od 2-3 tjedna terapije paralelno sa samim timoanaleptičkim učinkom.

Pacijenti obično mirtazapin dobro podnose, mnogo rjeđe nego kod tricikličke terapije antidepresivima, uočavaju se kolinolitičke nuspojave. Za razliku od većine SSRI-a, mirtazapin ne uzrokuje seksualne i gastrointestinalne smetnje.

Antidepresivi drugog reda / tab. 3 /, koji imaju dovoljno visoku učinkovitost u liječenju depresivnih stanja, mogu imati nepovoljan učinak na somatsko stanje, ući u neželjene interakcije sa somatotropnim lijekovima, uzimanje antidepresiva popraćeno je ozbiljnim nuspojavama.

Tablica 3
Preporučene dnevne doze antidepresiva za upotrebu u općoj medicinskoj praksi

Treba napomenuti da prednosti lijekova prve linije ne isključuju mogućnost upotrebe lijekova druge linije u somatskoj klinici. Međutim, uporaba ovih lijekova zahtijeva posebnu obuku i iskustvo, s obzirom na veliku vjerojatnost nuspojava i komplikacija terapije..

Triciklični antidepresivi (TCA) imaju univerzalno psihotropno djelovanje, utječući na širok raspon depresivnih i anksioznih poremećaja. Klinički učinak TCA temelji se na neselektivnoj inhibiciji ponovnog unosa noradrenalina i serotonina. Upotreba TCA u somatskoj klinici povezana je s nizom ograničenja povezanih s neželjenim nuspojavama. TCA terapija može imati negativan utjecaj na svakodnevnu društvenu i profesionalnu aktivnost zbog svojstvene toksičnosti u ponašanju ove skupine lijekova. Kako bi se pojave toksičnosti u ponašanju svele na najmanju moguću mjeru (letargija, pospanost, motorička inhibicija), preporučuju se male i srednje doze lijekova / tableta za uporabu u općoj medicinskoj praksi. 3 /.

Antikolinergijski učinci TCA-a mnogim su pacijentima teški i često su razlog odbijanja liječenja ili kršenja režima terapije.

Pri propisivanju lijekova ove skupine treba uzeti u obzir mogućnost njihovog kardiotoksičnog učinka - negativni ionotropni učinak, pogoršanje intrakardijalne provodljivosti.

Uz to, TCA često ulaze u neželjene interakcije sa somatotropnim lijekovima - štitnjačama i steroidnim hormonima, srčanim glikozidima (digoksin), antiaritmičkim lijekovima (verapamil), beta-blokatorima (propronalol), antikoagulansima (varfarin).

1. Drobizhev M.Yu. Antidepresivi u psihosomatici. / Psihijatrija i psihofarmakoterapija 2001, app. Br. 3, str. 15-18.

2. Ivanov S.V. Kompatibilnost psihotropnih i somatotropnih lijekova. / Consilium medicum 2002, aplikacija, str. 10-13.

3. Krasnov V.N. Depresija u općoj medicinskoj praksi. / Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2002, br. 5, S. 181-183.

4. Krilov V.I. Depresije u općoj medicinskoj praksi: klinika, dijagnostika, terapija. / Nova medicinska izvješća iz Sankt Peterburga. 1999, br. 4, str. 35-40.

5. Mosolov S.N. Klinička primjena suvremenih antidepresiva. SPb, 1995, - 568 s.

6. Granična mentalna patologija u općoj medicinskoj praksi. Uredio A.B. Smulevič. -M., 2000.160 s.

7. Smulevich A.B. Depresija u općoj medicinskoj praksi.-M.2000.160s.

8. Smulevich A.B. Antidepresivi u općoj medicinskoj praksi. / Constitum medicum. 2002., aplikacija, str. 3-7.

Klasifikacije antidepresiva

Klasifikacije antidepresiva, kao i bilo koje druge klasifikacije, u određenoj su mjeri apstrakcija i zbog toga ne mogu biti cjelovite i iscrpne. U ruskoj i ukrajinskoj psihijatriji trenutno su prepoznate i raširene tri klasifikacije timoanaleptika, koje se međusobno nadopunjuju, odražavajući različite aspekte farmakoloških i kliničkih učinaka antidepresiva. Ovo je farmakološka klasifikacija SZO (1990) u obradi A.S.Tiganova. (1999), farmakokinetička klasifikacija Glass-man A.N. s dodacima Mosolov S.N. (1995) i kliničku klasifikaciju antidepresiva R. Kielholz (1965) izmijenio S. N. Mosolov. (1995.).

Farmakološka klasifikacija antidepresiva temelji se na kemijskoj strukturi lijekova, ali u ovoj taksonomiji lijekovi s različitim mehanizmima djelovanja dodijeljeni su različitim razredima. Uz to, ova je klasifikacija interno proturječna - MAO inhibitori dodijeljeni zasebnoj klasi kemijski su tetra-, bi- i monocikličke tvari. Farmakokinetička klasifikacija, kao i prethodna farmakološka klasifikacija, ne daje predodžbu o kliničkim učincima antidepresiva, ali su lijekovi u njoj grupirani na temelju mehanizama timoanaleptičkog djelovanja. U kliničkoj klasifikaciji Kilgolts-Mosolova, svi lijekovi, bez obzira na kemijsku strukturu i mehanizme djelovanja, podijeljeni su u tri skupine: antidepresivi sa stimulirajućim, sedativnim i uravnoteženim učincima.

Na temelju mogućnosti različitih interpretacija, poželjno je što jasnije definirati pojam "uravnoteženog kliničkog učinka antidepresiva". Lijekovi s ovim učinkom, ovisno o dozi, djeluju stimulirajuće ili sedativno. Štoviše, veliku većinu "uravnoteženih" antidepresiva karakterizira takozvani "bipolarni" učinak. To znači da kada se takvi lijekovi propisuju u prosječnim dnevnim dozama, dolazi do sedativnog učinka, a kada se koriste male i visoke doze, stimulativnog učinka. Uz to, najmanje četiri antidepresiva imaju neovisni, uravnoteženi učinak. S jedne strane, to je antidepresiv s pretežno stimulirajućim učinkom - pirazidol. S druge strane, milnacipran, noksiptilin i demeksipilin, koji uglavnom imaju sedativne učinke.

U ovom je odjeljku, uz tri općeprihvaćene klasifikacije antidepresiva, data klasifikacija antidepresiva od strane Smulevich A.B., tipologija lijekova s ​​timoanaleptičkim djelovanjem prema S. N. Mosolovu, tablica "generacija" antidepresiva, kao i tablice koje pokazuju usporednu učinkovitost timoanaleptika. Posljednje dvije tablice sastavljene su na temelju sažimanja različitih književnih izvora.

Farmakološka klasifikacija antidepresiva

Imipramin, amitriptilin, klomipramin, nortriptilin, melitracen, trimipramin, desipramin, opipramol, doksepin, dibenzepin, dosulepin, azafen, noksiptilin, demeksiptilin, dimetakrin, propisepia, protriptilin, izciprotizin.

Amoxapine, Maprotiline, Mianserin, Mirtazapine.

Befuralin, nefazodon, trazodoi, paroksetin, sertralin, citalopram, nomifensin, ritaiserin.

Venlafaksin, viloksazija, kloloksamin, medifoksamija, milnacipran, rolipram, tomoksetin, cefedrin, femoksetin, fluvoksamin, fluoksetin, bupropion, minaprin

Farmakokinetička klasifikacija antidepresiva (prema Mosolov S.N., 1995)

I. Blokatori presialtičkog unosa monoamina ("inhibitori membranske pumpe")

1. Pretežno noradrenalin (NA): desipramin, maprotilin, protriptilin, amoksapin, nortriptilin, oksaprotilin, lofepramin, tomoksetin, pisoksetin, kinupramin, dimetakrin, dibenzepin, dosulepin, fluoroacizin, rolaminiminalmin, benza
2. Pretežno serotonin (SER): paroksetin, citalopram, fluvoksamin, sertralin, fluoksetin, alaprolakt, ifoksetin, femoksetin, medifoksamin, trazodon, opipramol
3. Mješoviti tip (HA i CEP): klomipramin, amitriptilin, imipramin, melitracen, venlafaksin, butriptil, doksepin, milnacipran, kloloksamin, duloksetin
4. Pretežno dopamin (DA): diklofensin, amineptin, bupropion, trazij, esilat, minaprin

II. Blokatori putova metaboličkog uništavanja monoamija (MAO inhibitori)

1. Neselektivni MAOI nepovratnog djelovanja: iproniazid, nialamid, fenelzin, tranilcipromin, izokarboksazid
2. Selektivni MAOI reverzibilnog djelovanja tipa A: pirazidol, moklobemid, toloksaton, brofaromin, tetrindol, betol, amiflamia, befloxaton, eprobemid
3. Neselektivni MAOI (tipovi A i B) reverzibilnog djelovanja: karoksazon, inkazan, indopan, sidnofen, cimoksaton

III. Izravni stimulatori postsinaptičkih membranskih receptora

1. Stimulansi noradrenergičkih receptora: viloksazin, befuralin (također inhibiraju ponovni unos NA)
2. Stimulansi serotonergičkih receptora: ipsapiron, flesinoxan, setopiron, tandospiron, gepiron

IV. Blokatori serotonskih receptora

Mianserin, mirtazapin (također blokira presinaptičke HA receptore), trazodon, nefazodon, azafen, trimipramin (također olakšava ponovno pijenje HA), tianeptin (također olakšava CEP-ovo ponovno piće), ritanserin (također oslobađa HA iz skladišta), minaprin

Sustavnost antidepresiva prisutnošću nuspojava (prema Smulevich A.B., 2001)

S obzirom na to da brojni antidepresivi imaju različite vrste nuspojava, mogućnost njihove široke upotrebe u općoj somatskoj mreži je ograničena. Na temelju karakteristika tolerancije kod pacijenata s simptomima depresije određenih skupina antidepresiva, oni se konvencionalno dijele na antidepresive prve i druge linije. Prvi uključuje moderne antidepresive, koji kombiniraju prilično izražen, blagi timoanaleptički učinak i dobru toleranciju kod pacijenata. Mogu se široko koristiti ne samo u psihijatrijskoj, već iu općoj medicinskoj mreži. Skupina antidepresiva prve linije uključuje lijekove različitih kemijskih struktura, razvijene uzimajući u obzir suvremene ideje o patogenezi depresivnih poremećaja. U skupinu antidepresiva druge linije spadaju lijekovi koji imaju niz značajnih nuspojava koji ograničavaju mogućnosti njihove primjene. Obično se koriste samo u specijaliziranoj psihijatrijskoj bolnici za liječenje bolesnika s teškim i rezistentnim oblicima depresije..

I. Antidepresivi prve linije

1. Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI): fluoksetin (Prozac, Framex), Sertralin (Zoloft, Stimuloton), paroksetin (Paxil), Fluvoxamine (Fevarin), Citalopram (Cipramil)
2. Selektivni blokatori ponovnog uzimanja norepinefrina (SVOZNA): mianserin (lerivon)
3. Izjednačeni potencijali selektivnih inhibitora ponovnog uzimanja serotonina i norealina (SSRI): venlafaksin (efeksor), milnacipran (ixel)
4. Noradrenergični specifični serotonergični antidepresivi (NaSSA): Mirtazapin (Remeron)
5. Reverzibilni inhibitori monoaminooksidaze tipa A (OIMAO-A): pirlindol (pirazidol), moklobemid (aurorix)
6. Selektivni stimulansi ponovnog uzimanja serotonina (SSOZS): tianeptin (koaksil), adenozin metionin (heptral)

II. Antidepresivi druge linije

1. Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI): iproniazid, nilamid, fenelzin
2. Timoanaleptici triciklične strukture (TCA): amitriptilin, imipramin (melipramin), klomipramin (anafranil), doksepin (synequan)
3. Pojedinačni predstavnici SNRI-a: maprotilin (ludiomil)

Klasifikacija lijekova s ​​timoanaleptičkim i psihostimulacijskim učincima (prema Mosolov S.N., 1995)

Generacije antidepresiva

1. Nepovratni MAO inhibitori
   Hidrazin: nialamid, iproniazid, fenelcija
   Nehidrazični: tranilcipromin, izokarboksazid
2. Triciklični antidepresivi: imipramin, amitriptilin, klomipramin, nortriptilin, melitracen, trimipramin, desipramin, opipramol, doksepin, dibenzepin, dosulepin, azafen, ioksiptilij, demeksiptilija, dimetakriptiptil, oksipriptilium, oksipriptilium

1. Reverzibilni MAO inhibitori
   Selektivni MAO tip A: pirazidol, moklobemid, tetrindol, betol, brofaromin, toloksaton, eprobemid
   Neselektivni MAO: karoksazon, inkazan, indopan, sidnofen (feprosidnin), cimoksaton
2. Heterociklični (tetra-, bi- i monociklični) antidepresivi: mianserin, lofepramin (gamonil, timelitis), viloksazin, befuralin, amoksapin, maprotilin, cefedrin, kinupramin, trazodoi, oksaflozan) (eriladlamen) (dezidicin)

1. Selektivni inhibitori ponovnog uzimanja serotonina: fluoksetin, femoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, citalopram
2. Selektivni inhibitori ponovnog uzimanja dopamina: nomifensin, amineptin, bupropioi
3. Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja noradrenalina: tomoksetin, pisoksetin, reboksetin

1. Selektivni stimulansi 5-HT1A receptora i HACCA: ipsapiron, flesinoxan, setopiron, tandospiron, gepiron, mirtazapin
2. Selektivni stimulansi HA receptora: metapramin
3. Blokatori 5-HT receptora: ritanserin, minaprin, tianeptin, buspiron
4. Inhibitori ponovnog pijenja monoamina (nema utjecaja na receptore): venlafaksin, nefazodon, duloksetin, klovoksamin, milnacipran, medifoksamin

Klinička klasifikacija antidepresiva (prema Mosolov S.N., 1995)

Ozbiljnost timoanaleptičkog učinka antidepresiva

Klomipramin, imipramin, amitriptilin, maprotilin, paroksetin, rolipram

Milnacipran, venlafaksin, trimipramin, pirazidol, melitracen, nortriptilin, dibenzepin, desipramin, viloksazin, mirtazapin, klovoksamin, sertralin, fluoksetin, fluvoksamn, citalopram

Noksiptilin, dosulepin, ritanserin, reboksetin, tranilcipromin, fenelzin, iproniazid, nialamid, protriptilin, bupropion, tianeptin, doksepin, mianserik, demeksiptilin, amoksapin, tomoksetin, dimetakrinol, kinuprofamin

2 boda (mali antidepresivi)

Trazodon, moklobemid, eprobemid, amineptin, nomifensin, tetrindol, toloksaton, opipramol, alprazolam, befol, azafen, heptral, indopan, inkazan, karoksazon, minaprin, nefazodon, befuralin, femoksetin, femoksetin, femoksetin

Klinički učinci uobičajenih antidepresiva

Dano bodovanje timoanaleptičkog učinka antidepresiva prilično je proizvoljno. Ne označava referencu, već samo relativnu učinkovitost lijekova u odnosu jedni na druge. Za minimalni timoanaleptički učinak, procijenjen u jednom trenutku, uzima se učinak sredstava za smirenje. Rezultat dva ukazuje na slab učinak, a lijekovi koji pripadaju ovoj skupini djelotvorni su samo za depresije "neurotične" razine. Tri točke označavaju umjereni timoanaleptički učinak; antidepresivi s tim učinkom primjenjivi su i na "neurotične" i "endogene" depresije sa subsindromnom strukturom. Antidepresivi s timoanaleptičkim učinkom, procijenjeni na četiri točke, snažni su i primjenjivi na liječenje uznapredovalih depresivnih sindroma, uglavnom "endogenog" podrijetla. Ocjena od pet bodova odražava maksimalni antidepresivni učinak, a takvi su lijekovi primjenjivi u liječenju depresivno-paranoidnih sindroma.

Popis tricikličkih antidepresiva (TCA)

Triciklični antidepresivi (TCA) razvijeni su 1950-ih kao kemijski tretman depresije. Ti su lijekovi poznati po svojoj specifičnoj kemijskoj strukturi, koja se sastoji od tri prstena atoma, zbog čega se nazivaju triciklički. Tricikli su se razvili nakon što su istraživači počeli proučavati derivate prvog tipičnog antipsihotičnog lijeka, torazina (Aminazin). Eksperimenti su doveli do razvoja prvog tricikličkog antidepresiva - imipramina.

U početku imipramin nije bio namijenjen liječenju simptoma depresije, ali je uzrokovao maniju. To je navelo istraživače da vjeruju da bi mogao imati neke antidepresivne učinke. Tijekom ispitivanja utvrđeno je da imipramin pruža snažan antidepresivni odgovor među ljudima s depresijom. To je dovelo do proizvodnje nove klase antidepresiva - tricikličkih antidepresiva (TCA).

TCA su se široko koristili u liječenju depresije i smatraju se vrlo učinkovitima. U doba kada su TCA odobreni, smatrali su se prvom linijom liječenja. I danas se koriste za liječenje depresije, ali se smatraju lijekovima druge linije. Nakon SSRI i SNRI.

Mnogi ih još uvijek smatraju vrlo učinkovitima, ali i liječnici i pacijenti preferiraju nove lijekove jer imaju manje nuspojava i smatraju se sigurnijima. TCA se obično propisuju kao alternativa liječenju prije inhibitora monoaminooksidaze (MAOI).

1. Popis tricikličkih antidepresiva
2. Uravnoteženi TCA: serotonin i noradrenalin
3. Triciklični antidepresivi koji utječu na serotonin
4. Triciklični antidepresivi koji ciljaju noradrenalin
5. Atipični triciklični antidepresivi
6. Zaključak

Popis tricikličkih antidepresiva

Ispod je nekoliko popisa TCA-a, grupiranih prema načelu njihova funkcioniranja. Iako neki TCA imaju isti učinak na serotonin i noradrenalin, vjerojatnije je da će drugi utjecati na jedan od njih. Osim toga, postoje i drugi koji ne utječu na bilo koji od neurotransmitera. Navedeni su kao "netipični" TCA.

Uravnoteženi TCA: serotonin i noradrenalin

Ispod je popis tricikličkih antidepresiva koji utječu na serotonin i noradrenalin u istoj mjeri.

Amitriptilin (Amisol, Elivel). Ovo je najčešće korišten TCA. Stvorio Merck 1961. godine. Osim što djeluje na neurotransmitere, utječe i na alfa-1 receptore i receptore acetilkolina. [R]

Amitriptiloksid (Amioksid, Ambivalon, Equilibrin). Amitriptiloksid se u Europi pojavio 1970-ih. Djeluje slično amitriptilinu jer je njegov metabolit. Međutim, djeluje brže i s manje nuspojava. [R]

Butriptilin (Evadin). Butriptilin se u Europi pojavio 1974. godine. Vrlo je sličan Amitriptilinu, ali ima znatno manje nuspojava i kontraindikacija. Djeluje kao moćan antihistaminik i antiholinergički lijek, a također je i blagi agonist receptora Alpha-1 i receptora 5-HT2. Utječe na serotonin u vrlo maloj mjeri. [R]

Dosulepin (Protiaden). Koristi se uglavnom u Australiji, Novom Zelandu i Južnoj Africi. Osim što utječe na serotonin i norepinefrin, ima i antiholinergička i antihistaminska svojstva te blokira alfa-1 receptor. [R]

Doxepin (Sinekvan, Spectra). U svijetu se koristi za liječenje velike depresije, anksioznih poremećaja i nesanice. Također se smatra lijekom koji se može koristiti za liječenje košnica i jakog svrbeža. [R]

Melitracen (Adaptol). Koristi se u cijeloj Europi i Japanu za liječenje depresivnih i anksioznih poremećaja. Način djelovanja sličan je lijekovima imipramin i amitriptilin. Djeluje brže i ima manje nuspojava. [R]

Nitroksazepin (Sintamil). Prodano u Indiji za liječenje depresije 1982. godine. Kao i mnogi drugi TCA, i on se može koristiti za liječenje mokrenja u krevetu u djetinjstvu. Sličan je lijeku imipramin, ali ima manje nuspojava (posebno antikolinergičkih). [R]

Noksiptilin (Agedal, Elronon). Kombinira noksiptilin i dibenzoksin. Izvorno je objavljen 1970-ih u Europi i smatran je jednim od najučinkovitijih TCA-a. [R]

Propizepin (Vagran). Objavljen u Francuskoj 1970-ih. Nema mnogo dokumenata o farmakologiji ovog lijeka. [R]

Triciklični antidepresivi koji utječu na serotonin

Ispod je popis TCA koji značajno povećavaju serotonin u usporedbi s noradrenalinom.

Klomipramin (Anafranil, Clofranil). Razvijen 1960-ih i izveden iz prvog TCA imipramina. Sprečava ponovnu pohranu serotonina 200 puta više od noradrenalina. Uz to, djeluje i kao antagonist na histaminskim H1 receptorima, alfa-1 adrenergičkim receptorima i raznim acetilkolinim receptorima. [R]

Dimetakrin (Eastonil). Koristi se za liječenje velike depresije u cijeloj Europi. Prije se koristio u Japanu. Manje učinkovit od Imipramina. Rijetko se koristi zbog utjecaja na jetru. [R]

Imipramin (Deprinol, Tofranil, Imizin). To je prvi TCA otkriven i u upotrebi je od 1950-ih. Koristi se za liječenje depresije, ali se ponekad propisuje za mokrenje u krevetu zbog svoje sposobnosti da smanji delta moždane valove tijekom spavanja. Iako ovaj lijek ima vrlo jaka svojstva inhibiranja ponovnog uzimanja serotonina, djeluje na niz drugih neurotransmitera, uključujući: noradrenalin, dopamin (u vrlo maloj mjeri na D1 i D2 receptore), acetilkolin (antikolinergički), adrenalin (antagonist) i histamin (antagonist ). [R]

Imipramin oksid (Elepsin). Stvorena 1960-ih i korištena u Europi. Osim što utječe na serotonin, djeluje i na adrenalin, histamin i acetilkolin receptore kao antagonist. Djeluje slično imipraminu zbog činjenice da je metabolit i ima sličnu strukturu. Međutim, imipramin oksid djeluje brže i s manje nuspojava. [R]

Pipofezin (Azafen). Odobren za liječenje depresije 1960-ih i korišten u Rusiji. Ovaj lijek također ima antihistaminska svojstva zbog činjenice da mnogi sedaciju doživljavaju kao nuspojavu. Uz to djeluje antiholinergički i adrenergički. [R]

Triciklični antidepresivi koji ciljaju noradrenalin

To su TCA koji utječu na noradrenalin više nego na serotonin. Mnogi su stimulativniji, što također može povećati tjeskobu. Prikladni su za ljude s nižom razinom emocionalnog uzbuđenja..

Demexiptyline (Deparone, Tinoran). Koristi se u Francuskoj. Djeluje na sličan način kao šire dokumentirani desipramin. [R]

Desipramin (Norpramin, Petilil). Koristi se za liječenje velike depresije, ali je pronađeno da je korisno za liječenje neuropatske boli i nekih simptoma ADHD-a. Desipramin je povezan s povećanim rizikom od raka dojke u žena i smatra se genotoksičnim. Sadrži aktivni metabolit lijeka Imipramin. [R]

Dibenzepin (Noveril). Dostupno samo u europskim zemljama. Djeluje prvenstveno kao inhibitor ponovnog uzimanja norepinefrina, ali također ima značajna antihistaminska svojstva. Vjeruje se da je sličan imipraminu, ali s manje nuspojava i sličnim stupnjem učinkovitosti. [R]

Lofepramin (Gamanil). Predstavljen 1983. godine. Relativno je slab antagonist acetilkolin receptora. Vjeruje se da je manje umirujuć i sigurniji od ostalih TCA-a. [R]

Metapramin (Prodasten). Pojavio se u Francuskoj sredinom 1980-ih. Ima mali učinak kao antagonist NMDA receptora. Ovaj lijek djeluje i kao analgetik, pa ga neki liječnici mogu propisati za ublažavanje boli. Nema antiholinergička svojstva poput ostalih TCA. [R]

Nortriptilin (Pamelor). To je druga generacija TCA koja se koristi za depresiju, a ponekad i za mokrenje u krevetu u djetinjstvu. Zbog svojih stimulativnih svojstava ponekad se koristi za liječenje kroničnog umora, neuropatske boli i ADHD-a. [R]

Protriptilin (Vivactil). Koristi se za liječenje depresije kao i ADHD-a. Ovaj lijek poznat je po svojim stimulativnim učincima i ima tendenciju promicanja budnosti, pa se ponekad koristi za narkolepsiju. [R]

Atipični triciklični antidepresivi

Atipični TCA djeluju drugačije od većine i imaju jedinstvena svojstva. Za razliku od drugih TCA-a, koji su usredotočeni prvenstveno na norepinefrin, serotonin ili kombinaciju oboje, ti lijekovi mogu djelovati na receptore 5-HT2, dopamine, Sigma-1 ili glutamat..

Amineptin (Survector). Razvijen 1960-ih, a odobren 1978. u Francuskoj. Zbog euforičnog stimulativnog učinka, ljudi su ga počeli koristiti za zabavu i zlostavljati. 1999. godine, nakon izvještaja o oštećenju jetre, lijek je povučen s tržišta. [R]

Iprindol (Prondol, Galatur, Tertran). U Europi se koristi od 1967. godine. Djeluje prvenstveno kao antagonist 5-HT2 receptora s minimalnim učincima na serotonin i norepinefrin. [R]

Opipramol (Pramolon, Insidon). Koristi se u raznim europskim zemljama za liječenje anksioznih poremećaja i depresije zbog snažnog anksiolitičkog i smirujućeg učinka. Opipramol djeluje prvenstveno kao agonist Sigma-1 receptora, a u manjoj mjeri kao agonist Sigma-2 receptora. U usporedbi sa SSRI i SNRI, ovaj lijek ima manje nuspojava. [R]

Kinupramin (Kinupril, Adeprim). Koristi se u Europi. Djeluje prvenstveno kao antagonist acetilkolin receptora, a također i kao antagonist histamina na H1 receptoru. Utječe na receptor 5-HT2 kao blagi antagonist. [R]

Tianeptin (Coaxil, Stablon). Razvijen šezdesetih godina prošlog stoljeća i korišten za liječenje depresije, ali u nekim je slučajevima propisan za liječenje sindroma iritabilnog crijeva. Tianeptin utječe na aktivnost glutamatnih receptora AMPA i NMDA, te na BDNF (neurotrofni faktor mozga). Istraživači su također primijetili da djeluje kao agonist i na mu i na delta opioidnom receptoru. [R]

Trimipramin (Herfonal, Surmontil). Koristi se u liječenju depresije kao antagonist 5-HT2 receptora i antagonist H1 receptora. Poznat je po svojim vrlo sedativnim učincima, a u nekim je slučajevima ovaj lijek vrlo pogodan za liječenje nesanice i tjeskobe. Smatra se jedinstvenim po tome što je jedini lijek koji ne utječe na faze spavanja. [R]

Zaključak

Razmatra li se zasluga klasificiranja tricikličkih antidepresiva kao drugog liječenja depresije, o čemu se raspravlja. SSRI, SNRI i noviji atipični antidepresivi smatraju se najsigurnijima, najmanje nuspojavama i učinkovitijima od TCA. Međutim, mnogi ljudi ne reagiraju na ove klase lijekova i za njih bi triciklična klasa mogla biti idealna..

Postoje neki dokazi da triciklični lijekovi mogu bolje liječiti ljude koji imaju značajne melankolične značajke povezane s depresijom. Triciklična klasa antidepresiva često se ispituje samo kada pacijent nije doživio poboljšanje simptoma depresije iz novijih klasa lijekova. Pod pretpostavkom da osoba može tolerirati početne nuspojave, TCA mogu biti vrlo učinkoviti kao antidepresivi.

Treba imati na umu da se ti lijekovi ponekad koriste i za stanja koja nisu depresija, poput ADHD-a, kronične boli, nesanice i noćne enureze..